中华预防医学杂志    2017年09期 中国3个城市中学生童年期不良经历和社会支持与身心亚健康状态的关联研究    PDF     文章点击量:323    
中华预防医学杂志2017年09期
中华医学会主办。
0

文章信息

万宇辉 马双双 许韶君 张诗晨 郝加虎 陶芳标
WanYuhui,MaShuangshuang,XuShaojun,ZhangShichen,HaoJiahu,TaoFangbiao
中国3个城市中学生童年期不良经历和社会支持与身心亚健康状态的关联研究
Study of association between adverse experiences in childhood, social support, and physical and psychological sub-health status among middle school students in 3 cities in China
中华预防医学杂志, 2017,51(9)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.09.003

文章历史

投稿日期: 2017-04-17
上一篇:中国3个城市中学生颈肩症状及影响因素调查
下一篇:超重肥胖与青少年青春发动时相的关联及性别差异研究
中国3个城市中学生童年期不良经历和社会支持与身心亚健康状态的关联研究
万宇辉 马双双 许韶君 张诗晨 郝加虎 陶芳标     
万宇辉 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 安徽人口健康与优生省级实验室
马双双 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 安徽人口健康与优生省级实验室
许韶君 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 安徽人口健康与优生省级实验室
张诗晨 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 安徽人口健康与优生省级实验室
郝加虎 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 安徽人口健康与优生省级实验室
陶芳标 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院儿少卫生与妇幼保健学系 安徽人口健康与优生省级实验室
摘要: 目的  探讨中国郑州、贵阳和蚌埠3个城市中学生童年期不良经历(ACEs)和社会支持与身心亚健康状态的关系。方法  采用分层整群抽样的方法,以郑州、贵阳和蚌埠3个城市20所学校的中学生作为调查对象,调查内容包括人口学特征、ACEs、社会支持和身心亚健康状态情况。共调查了15 278名中学生,收回有效问卷14 820份。比较不同特征调查对象ACEs、社会支持水平和身心亚健康检出率的差异;采用多因素logistic回归模型,分析ACEs和社会支持水平与身心亚健康状态发生的关联。结果  14 820名中学生生理和心理亚健康状态的检出率分别为26.4%(3 917例)和24.1%(3 572例),女生生理和心理亚健康检出率分别为28.1%(2 092/7 443)、26.0%(1 932/7 443),均高于男生[24.7%(1 825/7 377)、22.2%(1 640/7 377)](P值均<0.001)。共有89.4% (13 247例)的中学生有ACEs。无ACEs中学生生理和心理亚健康的检出率分别为15.4%(243/1 573)和10.4%(163/1 573),ACEs为5~6分中学生生理和心理亚健康的检出率分别为40.9%(636/1 556)和43.6%(678/1 556)。高社会支持水平中学生生理和心理亚健康的检出率分别为19.9%(724/3 635)和13.0%(474/3 635),低社会支持水平中学生生理和心理亚健康的检出率分别为35.9%(1 403/3 913)和39.0%(1 528/3 913)。随ACEs得分增加及社会支持水平降低,中学生身心亚健康状态的检出率呈增高趋势(P<0.001)。在无ACEs中学生中,低社会支持水平的调查对象发生生理和心理亚健康的风险增加,OR(95%CI)值分别为3.04(1.91~4.83)和3.97(2.33~6.76)。在ACEs 5~6分的中学生中,低社会支持水平组发生生理和心理亚健康的风险高于高社会支持水平组,OR(95%CI)值分别为1.79(1.23~2.56)和3.77(2.57~5.52)。结论  ACEs是中学生身心亚健康状态发生的重要影响因素。低社会支持会增加中学生身心亚健康状态的发生风险,提升有ACEs中学生的社会支持水平,有助于促进身心健康。
关键词 :学生;社会支持;健康状况;童年期虐待
Study of association between adverse experiences in childhood, social support, and physical and psychological sub-health status among middle school students in 3 cities in China
WanYuhui,MaShuangshuang,XuShaojun,ZhangShichen,HaoJiahu,TaoFangbiao     
Department of Maternal, Child & Adolescent Health, School of Public Health, Anhui Medical University; Anhui Provincial Key Laboratory of Population Health & Aristogenics, Hefei 230032, China
Corresponding author: Tao Fangbiao, Email: fbtao@126.com
Abstract:Objective  To explore the relationship between adverse experience in childhood, social support, and physical and psychological sub-health status among middle school students in 3 cities in China.Methods  15 278 adolescents were selected as subjects from 20 junior and senior middle schools located in 3 cities of China by stratified cluster sampling method. The survey collected the demographic information, ACEs, social support and physical-psychological status. A total of 14 820 valid questionnaires were retained for analysis. We assessed ACE score (count of six categories of childhood adversity), social support (adolescent social support questionnaire), and the prevalence of two outcomes: physiological and psychological sub-health status. Logistic regression was used to analyze the relationship between adverse childhood experiences, social support, and physiological and psychological sub-health status.Results  The prevalence of physiological and psychological sub-health status were 26.4% (3 917/14 820) and 24.1%(3 572/14 820), respectively. A total of 89.4% (13 247/14 820) reported at least 1 adverse childhood experiences. The rates of physiological and psychological sub-health status were higher among girls (28.1%(2 092/7 443), 26.0%(1 932/7 443)) than boys (24.7%(1 825/7 377), 22.2%(1 640/7 377)). Among adolescents without ACEs, the rate of physiological and psychological sub-health status were 15.4%(243/1 573) and 10.4%(163/1 573), for those with 5-6 ACEs, the rate were 40.9%(636/1 556) and 43.6%(678/1 556). Among adolescents with higher social support, the rate of physiological and psychological sub-health status were 19.9%(724/3 635) and 13.0%(474/3 635) for those with lower social support, the rate of physiological and psychological sub-health status were 35.9%(1 403/3 913) and 39.0%(1 528/3 913). The rates of physiological and psychological sub-health status were higher with more ACE exposure or less social support. At each level of ACE exposure, physiological and psychological sub-health status were less in those with greater social support. For example, among adolescents reporting 5-6 ACEs, those in the lowest tertile of social support increased the risk of physiological sub-health status than those in the highest tertile (adjusted prevalence ratio (95%CI)=1.79 (1.23-2.56)); for those reporting no ACEs, the ratio was 3.04 (1.91-4.83). Among adolescents reporting 5-6 ACEs, those in the lowest tertile of social support increased the risk of psychological sub-health status than those in the highest tertile (adjusted prevalence ratio (95%CI)=3.77 (2.57-5.52)); for those reporting no ACEs, the ratio was 3.97(2.33-6.76).Conclusion  The findings suggest that ACEs should be considered as risk factors for physiological and psychological sub-health status among middle school students. Across a range of exposures to ACEs, less social support was associated with more physiological and psychological sub-health status. Identifying those with ACE exposure who also have lower social support could be used to improve the health of adolescents.
Key words :Students;Social support;Health status;Childhood abuse
全文

青春期是个体身心发育发生巨大变化的特殊时期,处于这一生命阶段的中学生是身心亚健康状态的高发群体[1]。童年期不良经历(adverse childhood experiences, ACEs)是童年期最常见的生活应激形式,主要包括童年期虐待、童年期忽视和家庭功能不全等类型,在不同文化背景的国家均有发生[2,3]。童年期不良经历不但会给儿童带来躯体外伤和焦虑抑郁情绪等暂时性伤害,还会对其青少年期、成年期乃至终身健康产生负面影响[4]。社会支持水平也是影响青少年健康的重要因素,良好的社会支持有助于青少年身心健康的发展[5]。童年期不良经历和良好社会支持水平对青少年健康的影响不同,目前针对ACEs-社会支持-青少年身心亚健康三者的关联研究尚不多见。本研究于2013年11月至2014年1月选取郑州、贵阳和蚌埠3个城市的中学生中开展问卷调查,分析ACEs和社会支持水平与青少年身心亚健康状态的关系,也为有童年期不良经历者后期身心健康的促进提供参考。

对象与方法  

一、对象  于2013年11月至2014年1月选择郑州、贵阳和蚌埠3个城市,采用分层整群抽样方法,按学校和年级类型,在每市抽取重点初中、普通初中、省示范高中、市示范高中各1所,农村普通初中2所,普通高中和市级示范高中各1所,共20所学校(其中4所学校含初中及高中部)。每所学校在各年级(初一、初二、初三或高一、高二、高三)使用简单随机抽样法抽取4~6个班所有学生进行问卷调查。本研究共调查15 500名中学生,剔除有明显逻辑错误或漏填率>5%的问卷,共回收15 278份,有效问卷14 820份,有效应答率为95.6%。本研究通过了安徽医科大学伦理委员会审批(批号:2012534),所有调查对象均由个人或监护人签署了知情同意书。

二、调查内容与方法  

1.基本情况:  包括性别、年级、户口所在地(农村、城镇)、是否为独生子女和关系亲密的伙伴个数(0、1~2、3个及以上)等。前期调查发现,调查的在校中学生的客观经济收入往往难以得到准确的结果,而自评家庭经济状况(较差、一般、较好)是和个体心理行为关联的重要因素[6],本研究纳入自评家庭经济状况为分析ACEs、社会支持水平和身心亚健康关联的重要混杂因素。

2. ACEs评价:  采用ACEs问卷了解调查对象在16岁之前不良生活经历的发生情况,包括虐待/忽视经历及家庭功能不全评价。(1)童年期虐待/忽视经历评价:采用赵幸福等[7]汉化编译的儿童期虐待问卷评价调查对象童年期虐待/忽视经历。量表包括情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视和躯体忽视等5个维度,每个维度有5个条目,每个条目都有"从不,偶尔,有时,经常,总是"5级评分等级。本研究将结果为"有时"、"经常"或"总是"的条目定义为阳性条目,各维度中有1条及以上的阳性条目即界定为有该类虐待经历。儿童期虐待问卷具有较理想的信度和效度[7]。(2)童年期家庭功能不全评价:采用Felitti等[8]提出的家庭功能不全问卷进行评定,包括家人物质滥用、家人有精神问题、父母离异、家庭经济十分困难、目睹家庭暴力及家人犯罪等条目,各条目有1条发生过,即计为有家庭功能不全经历。如无不良经历计为0分,发生情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视、躯体忽视和家庭功能不全任何类型中的1种即计为1分,评分累计,各种不良经历(虐待、忽视及家庭功能不全)均有发生计为6分。ACEs总体评分为0~6,统计分析时将ACEs分为0、1~2、3~4、5~6等4个等级,评价不同水平的ACEs对身心亚健康的影响。

3.社会支持评价:  采用青少年社会支持量表[9]评价中学生社会支持水平。该量表包括客观支持、主观支持、支持利用度等3个维度,共17个条目,每个条目从"符合"、"有点符合"、"不确定"、"有点不符合"和"不符合"等5个等级评分,所有条目得分之和反映被测者社会支持的总体状况。青少年社会支持量表具有良好的信度和效度[9]。本研究以总得分的P25P75为划界值,将社会支持度分为低(P0~P25)、中(>P25且<P75)、高(≥P75)等3个水平。

4.身心亚健康状态评价:  采用青少年亚健康多维评定问卷(multidimensional sub-health questionnaire of adolescents, MSQA)[10,11]评价调查对象近3个月实际感受的不适症状。问卷共有71个条目,每个条目有6个评定等级(1:持续>3个月;2:持续>2个月;3:持续>1个月;4:持续>2周;5:持续>1周;6:无或持续≤1周),等级越低,表示亚健康症状持续时间越长。(1)生理亚健康状态:包括抵抗力低下、躯体活力不足和生理功能低下3个维度,累计生理亚健康症状持续时间>1个月(即1、2、3等级)的条目数≥3即评定为生理亚健康状态[12]。(2)心理亚健康状态:包括情绪症状、行为问题和社会适应不良3个维度,累计心理亚健康症状持续时间>1个月(即1、2、3等级)的条目数≥8,即评定为心理亚健康状态[12]。MSQA具有良好的信度和效度[11]

三、质量控制  调查前对所有现场调查人员进行培训,统一工作标准。根据知情同意的原则,要求学生在上课时间内完成问卷,时间20~25 min。调查对象以班级为单位,匿名填写调查问卷。质量控制人员现场解答调查对象的疑问,并负责收集、审核调查问卷。

四、统计学分析  采用Epidata 3.0软件录入资料,利用SPSS 16.0软件进行统计分析。年龄为正态分布连续性资料,采用±s表示。采用χ2检验比较不同特征中学生ACEs得分、社会支持水平及身心亚健康状态检出率的差异。采用趋势χ2检验对不同ACEs得分及社会支持水平中学生身心亚健康检出率进行趋势分析。调整性别、年级、城乡所在地、是否独生子女、自评家庭经济状况、亲密伙伴个数后,采用多因素logistic回归模型分析ACEs、社会支持水平对中学生身心亚健康状态发生的影响。以P<0.05为有统计学意义。

结果  

一、基本情况  14 820名调查对象年龄为(15.4±1.80)岁,其中郑州为5 087名(34.3%),贵阳为4 617名(31.2%),蚌埠为5 116名(34.5%);男生为7 377名(49.8%),女生为7 443名(50.2%);初中为7 904名(53.3%),高中为6 916名(46.7%);农村户口为8 695名(58.7%),城镇户口为6 125名(41.3%)。

二、身心亚健康状态、ACEs和社会支持水平情况  中学生生理和心理亚健康的检出率分别为26.4%(3 917例)和24.1%(3 572例),ACEs检出率为89.4%(13 247名)。女生生理和心理亚健康状态的检出率高于男生,差异均有统计学意义(P值均<0.001)。高中生生理和心理亚健康状态的检出率高于初中生,城市中学生生理和心理亚健康状态的检出率高于农村,以上差异均有统计学意义(P值均<0.05),详见表1。中学生童年期情感虐待、生理虐待、性虐待、情感忽视、生理忽视及家庭功能不全的检出率分别为45.7%(6 770名)、20.3%(3 008名)、13.3%(1 969名)、64.2%(9 515名)、58.5%(8 670名)及42.5%(6 303名)。不同性别、年级和户口所在地中学生ACEs得分和社会支持水平检出率的差异均有统计学意义(P值均<0.05),见表2

表1不同特征中学生身心亚健康检出率比较
表2不同特征中学生ACEs与社会支持水平比较[n(%)]

三、不同ACEs和社会支持水平中学生身心亚健康状态的检出情况比较  随ACEs得分的增加,中学生生理亚健康状态(趋势χ2=363.80,P<0.001)和心理亚健康状态(趋势χ2=706.96,P<0.001)均呈增加趋势;随社会支持水平的降低,中学生生理亚健康状态(趋势χ2=249.98,P<0.001)和心理亚健康状态(趋势χ2=705.96,P<0.001)均呈增加趋势。详见表3

表3不同ACEs和社会支持水平中学生身心亚健康状态检出率比较

四、不同ACEs、社会支持水平对中学生身心亚健康状态影响的多因素logistic回归模型分析  多因素logistic回归模型分析显示,在调整性别、年级、城乡所在地、是否独生子女、自评家庭经济状况、亲密伙伴个数后,不同ACEs组,低水平的社会支持会显著增加身心亚健康状态的发生风险(P值均<0.01),详见表4

表4ACEs、社会支持水平与中学生身心亚健康状态关系的多因素logistic回归模型分析

讨论  本研究结果显示,中学生身心亚健康状态的检出率分别为26.4%和24.1%,高于类似研究[13,14],提示身心亚健康状态在中学生中十分常见,并可能呈上升态势。本研究中,中学生童年期情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视、躯体忽视、家庭功能不全及总体不良经历的检出率与国外相关调查有一定差异[2,6]。各研究结果的不同,与调查人群选择、社会文化背景及不良经历的评价方法有关。本研究使用儿童期虐待问卷并借鉴美国疾病预防控制中心对家庭功能不全的界定作为ACEs的评定方法,而有研究使用亲子冲突量表或使用自制的评定条目进行测评。再者,本次调查将发生频率超过"有时"界定为有不良经历,把"偶尔"发生排除在阳性条目之外,也会影响不良经历的检出率。
        许多研究发现,ACEs对青少年的躯体健康、心理健康和社会适应能力均会带来负面效应[15,16],同时,低水平的社会支持也会增加青少年身心健康问题以及内化和外化行为的发生风险[17,18]。本研究也证实了相关结论,ACEs和低社会支持水平是青少年身心亚健康状态发生的独立危险因素,且两者与身心亚健康状态存在剂量-反应关系。进一步分析显示,不同ACEs得分,低社会支持水平中学生身心亚健康状态检出率均高于高社会支持水平者,社会支持在ACEs和身心亚健康状态之间起调节作用,这一结论与ACEs-社会支持-身心健康/行为问题关联的研究结果一致[19,20]。Banyard等[19]的研究证实,早期不良社会经历可能会对成年期的主观幸福感、心理健康和生活质量产生负性作用,而良好的家庭和伙伴支持可以促进健康。Brown和Shillington[20]在11~17岁青少年群体中发现,来自成年人的有效支持在ACEs和青少年物质滥用的关联中起调节作用,良好的成年人支持可以降低有ACEs者物质滥用的发生风险。社会支持不良可能放大了ACEs的负性健康效应,增加了中学生身心问题的发生风险;同时ACEs和低社会支持也可能通过增加不良行为的发生,而导致身心健康问题的出现。Oral等[21,22]进一步提出,提高社会支持水平是改善ACEs者不良健康结局的重要干预手段。
        本研究在大样本中学生中详细分析了ACEs和社会支持与身心亚健康状态的关联,在同类的调查分析中并不多见,但本研究尚存在一定的局限性。本研究采用横断面调查,因此ACEs、社会支持和中学生亚健康状态之间的因果关系无法确定;回顾性偏倚难以避免,特别是ACEs评定的部分条目较为敏感,可能会影响调查对象的填写的真实性,本研究也提示各问卷可靠性良好,基本可以反应真实情况。但仍需要在队列研究中进一步验证ACEs和社会支持对青少年身心健康的影响以及其中潜在的机制。

参考文献
[1]曹慧,陶芳标,黄蕾,等.青少年常见身心病理症状流行情况及其对6个月后自杀和自伤行为的影响[J].中华预防医学杂志,2012,46(3):202-208. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2012.03.003.
[2]Schüssler-FiorenzaRSM, XieD, StinemanM. Adverse childhood experiences and disability in U.S. adults[J]. PM R, 2014,6(8):670-680. DOI: 10.1016/j.pmrj.2014.01.013.
[3]BellisMA, HughesK, LeckenbyN, et al. Adverse childhood experiences and associations with health-harming behaviours in young adults: surveys in eight eastern European countries[J]. Bull World Health Organ, 2014,92(9):641-655. DOI: 10.2471/BLT.13.129247.
[4]BellisMA, HardcastleK, FordK, et al. Does continuous trusted adult support in childhood impart life-course resilience against adverse childhood experiences- a retrospective study on adult health-harming behaviours and mental well-being[J]. BMC Psychiatry, 2017,17(1):110. DOI: 10.1186/s12888-017-1260-z.
[5]ChristoffersenMN, M?hlB, DePanfilisD, et al. Non-Suicidal Self-Injury--Does social support make a difference? An epidemiological investigation of a Danish national sample[J]. Child Abuse Negl, 2015,44:106-116. DOI: 10.1016/j.chiabu.2014.10.023.
[6]WanY, ChenJ, SunY, et al. Impact of Childhood Abuse on the Risk of Non-Suicidal Self-Injury in Mainland Chinese Adolescents[J]. PLoS One, 2015,10(6):e0131239. DOI: 10.1371/journal.pone.0131239.
[7]赵幸福,张亚林,李龙飞,等.中文版儿童期虐待问卷的信度和效度[J].中国临床康复,2005,9(20):105-107. DOI: 10.3321/j.issn:1673-8225.2005.20.052.
[8]FelittiVJ, AndaRF, NordenbergD, et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study[J]. Am J Prev Med, 1998,14(4):245-258.
[9]r戴晓阳.常用心理评估量表手册[M].北京:人民军医出版社, 2010:94-96.
[10]齐秀玉,陶芳标,胡传来,等.中国青少年亚健康多维问卷编制[J].中国公共卫生,2008,24(9):1025-1028. DOI: 10.3321/j.issn:1001-0580.2008.09.001.
[11]邢超,陶芳标,袁长江,等.青少年亚健康多维评定问卷信度和效度评价[J].中国公共卫生,2008,24(9):1031-1033. DOI: 10.3321/j.issn:1001-0580.2008.09.003.
[12]刘佳.本期导读[J].中国学校卫生,2009,30(4):288.
[13]付继玲,万宇辉,孙莹,等.中学生视屏时间、心理亚健康与自伤行为[J].中国心理卫生杂志,2013,27(6):468-472. DOI: 10.3969/j.issn.1000-6729.2013.06.013.
[14]袁保诚,王宏,李建桥,等.重庆某库区县中学生自伤行为与亚健康的相关性研究[J].现代预防医学,2015,42(6):1042-1044.
[15]BalistreriKS. Adverse Childhood Experiences, the Medical Home, and Child Well-Being[J]. Matern Child Health J, 2015,19(11):2492-2500. DOI: 10.1007/s10995-015-1770-6.
[16]BalistreriKS, Alvira-HammondM. Adverse childhood experiences, family functioning and adolescent health and emotional well-being[J]. Public Health, 2016,132:72-78. DOI: 10.1016/j.puhe.2015.10.034.
[17]CohenJR, DanielsonCK, AdamsZW, et al. Distress Tolerance and Social Support in Adolescence: Predicting Risk for Internalizing and Externalizing Symptoms Following a Natural Disaster[J]. J Psychopathol Behav Assess, 2016,38(4):538-546. DOI: 10.1007/s10862-016-9545-y.
[18]BalistreriKS, Alvira-HammondM. Adverse childhood experiences, family functioning and adolescent health and emotional well-being[J]. Public Health, 2016,132:72-78. DOI: 10.1016/j.puhe.2015.10.034.
[19]BanyardV, HambyS, GrychJ. Health effects of adverse childhood events: Identifying promising protective factors at the intersection of mental and physical well-being[J]. Child Abuse Negl, 2017,65:88-98. DOI: 10.1016/j.chiabu.2017.01.011.
[20]BrownSM, ShillingtonAM. Childhood adversity and the risk of substance use and delinquency: The role of protective adult relationships[J]. Child Abuse Negl, 2017,63:211-221. DOI: 10.1016/j.chiabu.2016.11.006.
[21]OralR, RamirezM, CooheyC, et al. Adverse childhood experiences and trauma informed care: the future of health care[J]. Pediatr Res, 2016,79(1-2):227-233. DOI: 10.1038/pr.2015.197.
[22]ChungEK, SiegelBS, GargA, et al. Screening for Social Determinants of Health Among Children and Families Living in Poverty: A Guide for Clinicians[J]. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2016,46(5):135-153. DOI: 10.1016/j.cppeds.2016.02.004.