中华预防医学杂志    2017年09期 宝鸡建立脑炎/脑膜炎症候群监测系统后流行性乙型脑炎病例报告质量评价    PDF     文章点击量:285    
中华预防医学杂志2017年09期
中华医学会主办。
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胡伟军 刘晓宇 王月祺 张少白
HuWeijun,LiuXiaoyu,WangYueqi,ZhangShaobai
宝鸡建立脑炎/脑膜炎症候群监测系统后流行性乙型脑炎病例报告质量评价
Quality of case report of Japanese Encephalitis after the establishment of surveillance on acute meningitis and encephalitis syndrome in Baoji
中华预防医学杂志, 2017,51(9)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.09.009

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投稿日期: 2017-04-27
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宝鸡建立脑炎/脑膜炎症候群监测系统后流行性乙型脑炎病例报告质量评价
胡伟军 刘晓宇 王月祺 张少白     
胡伟军 710054 西安,陕西省疾病预防控制中心免疫规划所
刘晓宇 710054 西安,陕西省疾病预防控制中心免疫规划所
王月祺 710054 西安,陕西省疾病预防控制中心免疫规划所
张少白 710054 西安,陕西省疾病预防控制中心免疫规划所
摘要: 目的  评价宝鸡建立脑炎/脑膜炎症候群(AMES)监测系统后流行性乙型脑炎(乙脑)病例报告质量。方法  于2013年7月至2016年12月在宝鸡建立AMES监测系统,以9所医院作为监测哨点医院、其他县级以上医院作为监测医院。以监测系统中急性起病,具有发热、头痛、呕吐等症状,且伴有不同程度的意识障碍或脑膜刺激征等表现的病例为研究对象,共855例。收集研究对象的基本信息及入院疑似诊断结果,并采集血液和脑脊液标本,进行生化检验和乙脑IgM检测。2009—2016年陕西和宝鸡乙脑疾病发病信息来源于中国疾病预防控制中心传染病报告系统。采用χ2检验比较AMES监测项目执行前后宝鸡乙脑发病在陕西占比差异。结果  855例监测病例中,实验室确诊乙脑病例为75例,其中入院诊断为疑似乙脑的病例为42例,33例在入院时诊断为疑似其他疾病;除1例在12月份发病,其他病例发病时间均在7—10月份,其中8月份病例最多,为55例(73.3%),7月份为6例(8.0%),9月份为11例(14.7%),10月份为2例(2.7%);0~6、7~14和≥15岁病例分别占4.0%(3例)、8.0%(6例)和88.0%(66例)。生化检验结果显示,13例(17.3%)病例的脑脊液有微混浊,31例(41.3%)病例为白细胞升高,24例(32.0%)病例为葡萄糖水平异常,23例(30.7%)病例为氯化物水平异常。宝鸡2009—2016年共确诊乙脑病例103例,年均发病率为0.34/10万;2009—2012和2013—2016年乙脑年均发病率分别为0.21/10万和0.48/10万。2013—2016年宝鸡乙脑病例占陕西乙脑总病例数的比例为19.3%(71/369),2009—2012年为8.9%(32/362)(χ2=4.15,P=0.040)。结论  AMES监测项目提高了宝鸡乙脑病例的报告质量,乙脑病例脑脊液生化和流行病学特征发生不同程度变化;乙脑发病率被严重低估,乙脑病例报告敏感性有待进一步提高。
关键词 :脑炎;脑炎,日本;流行性乙型脑炎;脑炎/脑膜炎症候群
Quality of case report of Japanese Encephalitis after the establishment of surveillance on acute meningitis and encephalitis syndrome in Baoji
HuWeijun,LiuXiaoyu,WangYueqi,ZhangShaobai     
Immunization Program Department of Shannxi Province Center for Disease Control and Prevention, Shaanxi, Xi'an 710054, China
Corresponding author: Zhang Shaobai, Email:maolyzhang@163.com
Abstract:Objective  To evaluate the quality of Japanese Encephalitis (JE) case reports based on the establishment of surveillance on acute meningitis and encephalitis syndrome (AMES) in Baoji.Methods  A surveillance network on AMES cases was set up in Baoji city of Shaanxi province between July 2013 and December 2016. All the cases met the surveillance definition of AMES cases were conducted a questionnaire, collected serum and/or cerebrospinal fluid (CSF) specimens to test JE immunoglobulin M antibodies by using enzyme-linkedimmunosorbent assay methods.The information of the incidence of JE in Shaanxi and Baoji from 2009 to 2016 originated from the China information system for disease control and prevention. Chi square test was used to compare the difference in JE incidence in Baoji, Shaanxi before and after the implementation of AMES monitoring project.Results  75 out of 855 collected cases were laboratory confirmed as JE, Including 42 suspected JE cases and 33 other suspected cases diagnosed after hospitalization. Except 1 case occurring in December, all the other cases occurred between July and October, especially in August with a peak of 55 cases (73.3%), and 6 cases (8.0%) in July, 11 cases (14.7%) in September, 2 cases (2.7%) in October. The proportion of patients aging 0-6, 7-14 and ≥15 years old were respectively 4.0% (3 cases), 8.0% (6 cases) and 88.0% (66 cases). The biochemical test showed the cerebrospinal fluid in 13 cases (17.3%) were slightly turbid, the white blood cell in 31 cases (41.3%) elevated, the glucose levels in 24 cases (32.0%) were abnormal, and the chloride level in 23 cases (30.7%) were abnormal. A total of 103 cases of JE were diagnosed in Baoji from 2009 to 2016, with an average annual incidence rate at 0.34/100 000. The average incidence of JE in 2009-2012 and 2013-2016 was 0.21/100 000 and 0.48/100 000 respectively. From 2013 to 2016, the proportion of JE cases in Baoji, Shaanxi was 19.3% (71/369), and it was 8.9% (32/362) between 2009 and 2012 (χ2=4.15, P=0.040).Conclusion  The AMES surveillance project improved the quality of the JE case report in Baoji. Changes appeared in biochemistrical and epidemiological characteristics of cerebrospinal fluid. The incidence of JE was seriously underestimated in Shaanxi province and therefore the sensitivity of Japanese encephalitis surveillance cases should be further improved.
Key words :Acute meningitis and encephalitis syndrome;Japanese encephalitis;Epidemic encephalitis type B;Acute meningitis and encephalitis syndrome
全文

流行性乙型脑炎(乙脑),是由乙脑病毒引起的自然疫源性疾病,经蚊媒传播,流行于夏秋季。乙脑起病急,患者症状轻重不一,重症病例常累及中枢神经系统,病死率可高达到20%~30%,幸存者常留下不同程度后遗症。在亚洲,乙脑病毒是引起病毒性脑炎的主要病原[1,2,3,4]。我国2004年将乙脑纳入网络直报系统,通过全国传染病报告信息系统上报,2008年将乙脑疫苗纳入计划免疫,免费为儿童接种[5]。通过监测发现,我国乙脑发病率目前已降至历史低值[6],但是在宝鸡开展的脑炎/脑膜炎症候群(acute meningitis and encephalitis syndrome, AMES)监测项目中发现,有很大部分乙脑病例在入院诊断时被误诊,导致乙脑发病率被低估。本研究将基于在宝鸡开展的AMES监测项目对宝鸡乙脑病例报告质量进行评估。

对象与方法  

1.对象:  于2013年7月至2016年12月在宝鸡建立监测网络,选取宝鸡中心医院、宝鸡中医医院、宝鸡人民医院、宝鸡第二人民医院、宝鸡妇幼保健院、409医院、解放军第三医院、凤翔县人民医院、扶风县人民医院和岐山县人民医院共9所作为监测哨点医院,宝鸡其他县级以上医院作为监测医院。以监测系统中急性起病,具有发热、头痛、呕吐等症状,伴有不同程度的意识障碍或脑膜刺激征等表现的病例为研究对象,共855例,并收集其基本情况。2009—2016年陕西及宝鸡乙脑病例发病信息来源于中国疾病预防控制中心传染病报告系统。

2.监测病例范围和定义:  具有以下临床诊断的都应作为监测病例进行报告和调查:病毒性脑炎或脑膜炎(病原包括乙脑病毒、腮腺炎病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、腺病毒、麻疹病毒等);流行性脑炎、结核性脑膜炎或脑膜脑炎、化脓性脑膜炎(病原包括Hib、葡萄球菌、肺炎链球菌、隐球菌等)和其他疑似脑膜炎或脑炎(如狂犬病等)。所有监测病例由县区疾病预防控制中心做流行病学调查。

3.主要仪器和试剂:  实验所用主要试剂为乙脑IgM酶联免疫试剂盒(上海贝西生物科技有限公司),主要仪器为酶联免疫检测仪(深圳雷杜生命科学股份有限公司)。试剂盒由陕西疾病预防控制中心统一购置配发。

4.标本采集和检测:  由医院工作人员采集所有散发病例入院和出院时的血液和脑脊液标本,二者均不少于0.5 ml,由医院检验科做生化检验,检验项目包括:(1)脑脊液蛋白质定性(比浊法,正常值≤0.45 g/L);(2)白细胞定性(正常参考值,新生儿:≤3.0×107个/L;儿童:≤1.5×107个/L;成年人:≤5.0×106个/L);(3)葡萄糖定量(葡萄糖氧化酶法,正常参考值,婴幼儿:3.9~5.0 mmol/L;儿童:≤3.1~4.4 mmol/L;成年人:≤2.8~4.5 mmol/L);(4)氯化物检测(离子选择电极法,正常参考值,儿童:110~123 mmol/L;成年人:≤120~132 mmol/L)。此外,采集的病例血液标本分离血清,同脑脊液一起由宝鸡疾病预防控制中心做乙脑IgM检测,阳性判断标准参照检测试剂盒说明书;同时,陕西疾病预防控制中心抽取其中10%标本进行复核检测。

5.质量控制:  项目市的县级疾控机构,在接到监测网络医院的病例报告后48 h内对监测病例开展调查,填写"流脑和乙脑等疾病监测个案调查表",同时所有监测网络医院每旬开展该院监测病例的主动搜索工作。县级疾控机构每旬对辖区内监测医院开展病例主动搜索。

6.统计学分析:  采用Epidata 3.0数据库进行病例信息的录入和上报,用EpiInfo 2002及SPSS 13.0软件进行统计学分析。采用χ2检验比较AMES监测项目执行前后宝鸡乙脑发病在陕西占比差异。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果  

1.基本情况:  855例AMES监测病例中,入院诊断分类前三位为病毒性脑炎475例(55.6%)、化脓性脑膜炎122例(14.3%)和疑似乙脑96例(11.2%)。所有AMES监测病例入院诊断情况详见表1

表12013年7月至2016年12月宝鸡不同入院诊断分类的AMES监测病例报告情况[n(%)]

2.实验室确诊乙脑病例特征分布情况:  (1)时间分布:855例AMES监测病例中,实验室确诊病例为75例,除1例在12月份发病,其他病例发病时间均在7—10月份。其中8月份病例最多,为55例(73.3%),7月份为6例(8.0%),9月份为11例(14.7%),10月份为2例(2.7%)。(2)性别和年龄分别:75例实验室确诊乙脑病例中,男性为35例(46.7%),女性为40例(53.3%)。0~6、7~14和≥15岁病例分别占4.0%(3例)、8.0%(6例)和88.0%(66例),不同入院疑似诊断分类的实验室确诊病例年龄分布情况详见表2

表22013年7月至2016年12月宝鸡不同入院疑似诊断分类的实验室确诊流行性乙型脑炎病例年龄分布情况[n(%)]

3.实验室确诊乙脑病例临床诊断及脑脊液标本理化检验情况:  (1)临床诊断:75例实验室确诊乙脑病例中,入院诊断分类为疑似乙脑病例者为42例(56.0%),均有发热症状;入院诊断分类为疑似病毒性脑炎者为18例(24.0%),其中17例(94.4%)有发热症状。实验室确诊乙脑病例中,入院症状为发热者比例(96.0%)最高,其次为意识障碍(66.7%)、头痛(61.3%)、恶心(57.3%)等。详见表3。(2)脑脊液标本理化检验:标本外观透明为56例(74.7%)、微浑浊为13例(17.3%),白细胞升高为31例(41.3%),葡萄糖水平异常为24例(32.0%)、正常为36例(48.0%),氯化物水平异常为23例(30.7%),正常为35例(46.7%)。详见表4

表32013年7月至2016年12月宝鸡不同入院疑似诊断分类的实验室确诊流行性乙型脑炎病例临床诊断情况[n(%)]
表42013年7月至2016年12月宝鸡不同入院疑似诊断分类的实验室确诊流行性乙型脑炎病例脑脊液标本理化检验情况[n(%)]

4. 2009—2016年宝鸡和陕西确诊乙脑发病情况:  宝鸡2009—2016年共确诊乙脑病例103例,年均发病率为0.34/10万。2009—2012年乙脑年均发病率为0.21/10万,除2012年外其余3年均低于陕西发病率水平;2013—2016年乙脑年均发病率为0.48/10万,4年发病率均高于全省发病率水平。2013—2016年宝鸡报告乙脑病例占陕西总病例数比例为19.3%(71/369),2009—2012年为8.9%(32/362)(χ2=4.15,P=0.040)。详见表5

表52009—2016年宝鸡和陕西实验室确诊流行性乙型脑炎发病情况

讨论  随着我国将乙脑疫苗纳入计划免疫,传染病报告信息系统显示乙脑发病率呈逐年下降趋势。文献报道,我国2011—2013年年均报告乙脑病例1 855例,年均报告发病率0.14/10万[5],但据WHO估计,乙脑在流行国家(包括中国)0~14岁发病率为5.4/10万,≥15岁为0.6/10万[7,8],远远高于我国乙脑的报告发病率。陕西在开展AMES监测项目中发现,部分乙脑病例在入院诊断时已被误诊,这与王旭霞等[9]在甘肃开展的病毒性脑炎监测以及董柏青等[10]在广西开展的脑炎脑膜炎症候群监测发现的结果一致。本研究通过对AMES监测项目中所有病例进行乙脑实验室确诊从而评估陕西乙脑真实发病率水平。
        监测结果显示,实验室确诊的乙脑病例中仅有56.0%从初始报告乙脑疑似病例中检出,据此推测,项目地区约有44.0%的乙脑病例在入院时已经被误诊从而未能从传染病报告信息系统中监测到。通过分析发现,宝鸡从开展监测项目以来,乙脑发病数在全省占比明显升高,发病率由全省平均水平以下升至平均以上,与宝鸡地理环境相似的渭南市同期相比则无明显变化(χ2=0.42,P=0.841),说明项目的开展对宝鸡乙脑监测敏感性有所提升,提高了宝鸡乙脑疾病监测质量。项目实施过程也发现部分问题,比如项目实施初期部分入院诊断非乙脑病例后期确诊为乙脑时未能及时补报入乙脑专病系统,等发现时专病系统已关闭,导致AMES监测项目中2013—2016年确诊乙脑病例较疫情系统多4例,后期已加强管理。对确诊的乙脑病例进行分析,入院时被误诊最多的病毒性脑炎与乙脑所呈现的症状分布差异明显,而病例标本表观及理化检验结果也与以往描述有所不同,国家下发的2006版《全国流行性乙型脑炎监测方案(试行)》中提到,乙脑病例的脑脊液会出现压力增高,呈非化脓性炎症改变:外观清亮;蛋白轻度增高;糖与氯化物正常;白细胞增高。但本研究发现有相当部分乙脑确诊病例的脑脊液标本出现微浑浊,葡萄糖和氯化物水平出现异常,并有高比例的病例脑脊液中白细胞未出现升高。
        造成目前乙脑漏报现状的原因主要有三方面:一是通过大范围的疫苗接种,乙脑疾病的症状已经不典型[1,10],而现行的教材和培训材料未能及时更新,导致临床医生在入院诊断的时候很容易将其归入其他疾病;二是乙脑的流行病学发病特征已经发生变化[11,12,13,14],尤其是大年龄组病例所占比例越来越大[5],陕西2016年≥15岁病例甚至占到总病例数的87.50%,与传统的乙脑主要发病人群为儿童不相吻合,虽然宝鸡项目开展前后确诊乙脑病例年龄分布无统计学差异,但陕西乙脑病例年龄分布明显变化,这可能也是导致病例漏报的重要原因。有文献曾报道,成年人乙脑病例产生的G5基因型抗体阳性率明显高于小年组,陕西成年人乙脑比例升高是否因乙脑病毒由传统的G3基因型转变为G5基因型有待进一步考证[15,16]。同时,本研究在乙脑流行季节以外(12月份)发现1例实验室确诊乙脑病例,也值得进一步研究;三是乙脑病例脑脊液生化检验结果与监测方案中描述有所变化,也可能是造成乙脑病例漏报的重要原因[17]
        综上所述,基于AMES病例监测项目评价陕西乙脑报告质量,发现44.0%左右的乙脑病例在入院时被诊断为其他疾病导致漏报,乙脑发病率被严重低估,报告敏感性有待进一步提高。

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