中华预防医学杂志    2017年10期 2004年美国第4次报告儿童青少年血压诊断标准的规范应用和SPSS程序实现    PDF     文章点击量:111    
中华预防医学杂志2017年10期
中华医学会主办。
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孟玲慧 席波
MengLinghui,XiBo
2004年美国第4次报告儿童青少年血压诊断标准的规范应用和SPSS程序实现
The usage guidance of blood pressure reference in the fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and it's SPSS program
中华预防医学杂志, 2017,51(10)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.10.017

文章历史

投稿日期: 2017-03-07
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2004年美国第4次报告儿童青少年血压诊断标准的规范应用和SPSS程序实现
孟玲慧 席波     
孟玲慧 100020 北京,首都儿科研究所科研处循证医学中心
席波 山东大学公共卫生学院流行病学教研室
摘要:
关键词 :儿童;青少年;高血压;诊断标准;身高
The usage guidance of blood pressure reference in the fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and it's SPSS program
MengLinghui,XiBo     
Evidence Based Medicine Center, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China
Corresponding author: Meng Linghui, Email: linghui61@163.com
Abstract:
Key words :Child;Adolescent;Hypertension;Reference standard;Body height
全文

高血压是威胁人类健康的主要慢性病,在发达和发展中国家均呈现广泛流行趋势。近年来,在成年人高血压远没有得到有效控制的同时,儿童青少年高血压也日益严重[1]。在成年人中,一般采用140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)作为高血压的诊断界点,该界点的选择是基于血压水平与长期心血管病事件的关系而建立。儿童青少年尚处于生长发育过程中,很难用一个固定的界值来限定。同时,通过建立儿童期血压水平与成年期心血管病风险的关系来寻找最优拟合界点,在现实中非常困难,这需要几十年的随访才能实现。因此,儿童青少年高血压诊断标准的制定往往是基于百分位数参考值法,即当某一儿童的血压值高于一般人群中的P95时,则定义为血压异常。近年来很多国家相继颁布了儿童青少年高血压的诊断标准,且大多采用性别、年龄别、身高别的P95[2]。如果单纯基于性别和年龄别,则容易理解和应用。但如果再进一步考虑身高维度,则在实践中应用非常复杂。笔者复习文献时发现,基于性别、年龄别和身高别的儿童青少年血压标准存在不规范应用甚至误用的问题。因此,本文以2004年美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告血压诊断标准[3]为例,结合具体的案例,详细解说类似血压标准的使用方法,以便于临床及科研过程中规范地诊断儿童青少年高血压。

一、研究方法  以计算年龄为y(岁),身高为h(cm),SBP为x(mmHg)的男童SBP百分位值为例,对应用美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告血压诊断标准诊断儿童高血压的过程和方法加以说明。

(一)对身高进行评估  以美国疾病预防控制中心(CDC)网站最新发布的生长发育曲线为参照,计算男童身高的Z值(Zht)[4]
        步骤:包含ID number、Sex、Age(birthday,日日/月月/年年)、Height的数据存成Excel格式,命名为data.xlc,打开Access读取data.xlc,在Access中生成data.mdb格式数据库,打开Epiinfo-program-nutrition,将data.mdb导入Epiinfo,分别将ID number、Sex、Age(birthday)、Height与Epiinfo中相应变量进行匹配(注意相应变量的格式和单位保持一致),点击Proceed下一步,Epiinfo将自动应用其中美国CDC的生长发育曲线数据对导入的数据进行评估,输出的数据库中自动生成各项指标的评估结果,包括身高的Z值fldCDCHAZ,即Zht。

(二)计算该男童预期SBP值(μ)  

式中α、b1、b2、b3、b4、γ1、γ2、γ3、γ4数值见表1第2列。
表1血压回归方程中的系数列表

(三)将男童的血压测量值转化为Z值(Zbp)  Zbp=(x-μ)/σ
        公式中σ见表1第3列第12行。

(四)将Zbp值转化为血压百分位值(P  P=∮Zbp×100%
        其中∮Zbp代表某数落在Zbp(血压Z值)左侧的概率,即横轴上-∞到Zbp之间标准正态曲线下面积,如Zbp=1.28,∮Zbp=0.90,P=0.90×100%=90。
        分别利用表1中第3~6列计算男童和女童的血压百分位值。

(五)诊断儿童高血压  正常血压为SBP/DBP<同年龄、性别及身高儿童青少年血压的P95;高血压前期为SBP/DBP在P90~P95之间,或血压>120/80 mmHg且<P95;高血压为SBP/DBP≥同年龄、性别及身高儿童青少年血压的P95。其中高血压又进一步分为高血压Ⅰ期为[P95~(P95+5 mmHg)]和高血压Ⅱ期(>P95+5 mmHg)。根据美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告规定,儿童高血压的诊断要基于非同日3个时点的测量,即在非同日3次测量中均为高血压,方可诊断儿童高血压。

二、研究结果  SPSS的编程可以通过打开语句编辑窗口(Syntax Editor)得以实现。方法是通过菜单选择:File-New-Syntax。如果已经建立了程序,则可以通过File-Open-Syntax直接打开;在语句编辑窗口,用键盘输入程序,也可以在Word或者其他文本编辑软件中编辑以下程序,然后通过复制将程序粘贴到语句编辑窗口。程序中的英文字母不分大小写[6]
        为便于理解和应用,详细叙述诊断的分步程序命令及释义如下:(左边的编号不必输入,只是便于后面的命令解释):
        1. IF (Gender=1) uSBP=102.19768+1.82416*(Age-10)+0.12776*(Age-10)**2+0.00249*(Age-10)**3+(-0.00135)* (Age-10)**4+2.73157*fldCDCHAZ+(-0.19618)*fldCDCHAZ**2+(-0.04659)*fldCDCHAZ**3+0.00947*fldCDCHAZ**4.
        程序释义1:按照男童性别、年龄及身高的Z值计算其预期SBP值。
        2. IF (Gender=2) uSBP=102.01027+1.94397*(Age-10)+0.00598*(Age-10)**2+(-0.00789)*(Age-10)**3+(-0.00059)* (Age-10)**4+2.03526*fldCDCHAZ+0.02534*fldCDCHAZ** 2+(-0.01884)*fldCDCHAZ**3+0.00121*fldCDCHAZ**4.
        程序释义2:按照女童性别、年龄及身高的Z值计算其预期SBP值。
        3. IF (Gender=1) uDBP=61.01217+0.68314*(Age-10)+(-0.09835)*(Age-10)**2+0.01711*(Age-10)**3+0.00045* (Age-10)**4+1.46993*fldCDCHAZ+(-0.07849)*fldCDCHAZ **2+(-0.03144)*fldCDCHAZ**3+0.00967*fldCDCHAZ**4.
        程序释义3:按照男童性别、年龄及身高的Z值计算其预期DBP。
        4.IF (Gender=2) uDBP=60.50510+1.01301*(Age-10)+0.01157*(Age-10)**2+0.00424*(Age-10)**3+(-0.00137)* (Age-10)**4+1.16641*fldCDCHAZ+0.12795*fldCDCHAZ** 2+(-0.03869)*fldCDCHAZ**3+(-0.00079)*fldCDCHAZ**4.
        程序释义4:按照女童性别、年龄及身高的Z值计算其预期DBP。
        5. IF (Gender=1) zSBP=(SBP-uSBP)/10.7128.
        程序释义5:依据实测SBP值与预期SBP值,计算男童SBP的Z值。
        6. IF (Gender=2) zSBP=(SBP-uSBP)/10.4855.
        程序释义6:依据实测SBP值与预期SBP值,计算女童SBP的Z值。
        7. IF (Gender=1) zDBP=(DBP-uDBP)/11.6032.
        程序释义7:依据实测SBP值与预期SBP值,计算男童DBP的Z值。
        8. IF (Gender=2) zDBP= (DBP-uDBP)/10.9573.
        程序释义8:依据实测SBP值与预期SBP值,计算女童SBP的Z值。
        9. COMPUTE fSBP0=CDFNORM(zSBP).
        程序释义9:根据SBP值的Z值计算相应正态曲线下面积。
        10. COMPUTE fDBP0=CDFNORM(zDBP).
        程序释义10:根据DBP的Z值计算相应正态曲线下面积。
        11. COMPUTE pSBP=fSBP* 100.
        程序释义11:根据舒SBP值的正态曲线下面积计算相应的百分位值。
        12. COMPUTE pDBP=fDBP* 100.
        程序释义12:根据DBP的正态曲线下面积计算相应的百分位值。
        13. RECODE pSBP (MISSING=SYSMIS) (90=1) (95=2) (Lowest thru 90=0) (90 thru 95=1) (95 thru Highest=2) INTO HSBPus.
        程序释义13:根据SBP的百分位值对儿童SBP状态进行相应的诊断,即正常SBP(0)为SBP<同年龄、性别及身高儿童青少年SBP的P90;高SBP前期(1)为SBP在P90~P95之间;高SBP(2)为SBP大于等于同年龄、性别及身高儿童青少年血压的P95
        14. RECODE pDBP (MISSING=SYSMIS) (90=1) (95=2) (Lowest thru 90=0) (90 thru 95=1) (95 thru Highest=2) INTO HDBPus.
        程序释义14:根据DBP的百分位值对儿童DBP状态进行相应的诊断,即正常DBP(0)为SBP小于同年龄、性别及身高儿童青少年DBP的P90;高DBP前期(1)为DBP在P90~P95之间;高DBP(2)为DBP≥同年龄、性别及身高儿童青少年DBP的P95
        15. DO IF (SBP>= 120 & pSBP<95).
        RECODE HSBPus (ELSE=1).
        END IF.
        程序释义15:SBP≥120 mmHg,并且<P95时亦为高SBP前期。
        16. DO IF (DBP>= 80 & pDBP<95).
        RECODE HDBPus (ELSE=1).
        END IF.
        程序释义16:DBP≥80 mmHg,并且<P95时亦为高DBP前期。
        17. IF (HSBPus=2 & HDBPus>= 0) HBPus=2.
        程序释义17:SBP等于P95,DBP为任意值,结果为高血压。
        18. IF (HSBPus>= 0 & HDBPus=2) HBPus=2.
        程序释义18:DBP等于P95,SBP为任意值,结果为高血压。
        19. IF (HSBPus=2 & HDBPus= 2) HBPus=2.
        程序释义19:DBP等于P95,SBP等于P95,结果为高血压。
        20. IF (HSBPus= 1 & HDBPus>= 0 & HDBPus<= 1) HBPus=1.
        程序释义20:SBP等于P90,DBP<P90,结果为高血压前期。
        21. IF (HSBPus>= 0 & HSBPus<= 1 & HDBPus=1)HBPus=1.
        程序释义21:SBP<P90,DBP等于P90,结果为高血压前期。
        22. IF (HSBPus=0 & HDBPus=0) HBPus=0.
        程序释义22:SBP和DBP均<P90,结果为正常血压。
        以上所有程序的执行,只需在命令后,添加命令"Execute."
        如果进一步进行分期诊断,即将高血压儿童划分为Ⅰ期和Ⅱ期,可将SBP和DBP的原始测量值减去5 mmHg,计算所得的百分位值超过P99即为Ⅱ期高血压,其他高血压为Ⅰ期。
        案例说明:12岁男孩,身高为该性别、年龄组的P90,身高Z值为1.28,他的期望SBP(μ)=102.19768+1.824162+0.12776(22)+0.00249(23)+0.00135(24)+2.73157(1.28)+0.19618(1.28)2+0.04659(1.28)3+0.00947(1.28)4=109.46 mmHg。假设他的实际血压为120 mmHg(x),SBP的Z值=(120-109.46)/10.7128=0.984。对应的SBP百分位数=∮98.4*100%=83.7,即P83.7。

三、小结  儿童青少年处于生长发育阶段,血压呈连续性分布,随年龄、性别和身高而变化,正常血压和高血压之间无绝对的分界线,无法以一个绝对血压值作为其高血压的诊断标准。目前,国际上常用百分位法来定义儿童青少年高血压,即参照人群性别、年龄和身高的血压百分位数值作为评价依据。目前美国儿科学会和欧洲高血压学会儿童青少年高血压指南推荐使用美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告制定的诊断标准,即正常血压为SBP/DBP小于同年龄、性别及身高儿童青少年血压的P90;高血压前期为SBP/DBP在P90~P95之间,或血压>120/80 mmHg;高血压为SBP/DBP均≥同年龄、性别及身高儿童青少年血压的P95。其中高血压又进一步分为高血压Ⅰ期为[P95~(P95+5 mmHg)]和高血压Ⅱ期(>P95+5 mmHg)[3]。根据美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告规定儿童DBP以科氏第Ⅴ音(K5)为准。
        2010年,首都儿科研究所米杰教授团队[7]牵头制定了基于性别和年龄别的"中国儿童及青少年血压参照标准"。张羿等[8]分别应用基于年龄和性别的中国儿童及青少年血压参考标准[7]和基于年龄、性别和身高百分位数的儿童青少年血压参考标准[3]评估上海市儿童及青少年人群的高血压患病率,结果显示,血压标准考虑身高与否直接影响着4.42%男生和4.03%女生血压的判定,建议我国建立与国际接轨的同时考虑性别、年龄和身高的血压参考值[7]
        本文以美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告制定的诊断标准为例来说明性别、年龄别、身高别特异性儿童青少年血压标准的诊断方法,其他同类型的儿童青少年血压标准均可以参照应用,如在评估身高的百分位值,即计算Z值时,美国标准参照的是美国CDC的生长发育曲线,其他儿童血压标准参照相应参照人群的身高值即可。
        在应用性别、年龄别、身高别儿童血压标准的过程中,存在一些误区,最常见的是,有研究人员认为可以根据待评估儿童身高百分位值,将其归入P5P10P25P50P75P90P95相对应的身高区间,参照使用相应的区间组的血压界值即可,这是一种近似的方法,在临床或粗略判断儿童血压状态时,可以参考应用,但在人群研究中,尤其在比较不同血压标准的诊断效率时,会出现大量的误判,因此,建议按照本文介绍的该标准的规范诊断方法进行使用。美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告制定的诊断标准颁布实施已超过10年,尚未有新的标准加以更新,即便标准更新后,新标准的有效性,稳定性如何都有待与原有标准进行比较,在儿童血压的长期变化相关的研究中,该标准仍然具有重要的应用价值。

参考文献
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