中华预防医学杂志    2017年11期 云南省文山壮族苗族自治州2012—2015年入组HIV抗病毒治疗者的脱失情况及影响因素    PDF     文章点击量:148    
中华预防医学杂志2017年11期
中华医学会主办。
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胡晓松 赵燕 黄玲玲 罗云学 吴尊友
HuXiaosong,ZhaoYan#,HuangLingling,LuoYunxue,WuZunyou
云南省文山壮族苗族自治州2012—2015年入组HIV抗病毒治疗者的脱失情况及影响因素
Antiretroviral treatment discontinuation and its influencing factors among HIV-infected patients who initiated ART from 2012 to 2015 in Wenshan prefecture, Yunnan Province
中华预防医学杂志, 2017,51(11)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.11.006

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投稿日期: 2017-07-22
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云南省文山壮族苗族自治州2012—2015年入组HIV抗病毒治疗者的脱失情况及影响因素
胡晓松 赵燕 黄玲玲 罗云学 吴尊友     
胡晓松 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系(现在中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心)
赵燕 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心
黄玲玲 云南省文山壮族苗族自治州文山市人民医院抗病毒治疗门诊
罗云学 云南省文山壮族苗族自治州防艾办
吴尊友 中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心
摘要: 目的  分析云南省文山壮族苗族自治州(文山州)2012—2015年入组抗病毒治疗(ART)的HIV感染者治疗脱失情况及影响因素。方法  选择文山州2012—2015年4 354例入组成年人抗病毒治疗者,采集一般人口学信息、治疗基线状况和初始治疗方案,以及各次随访日期及随访状态,观察至2016年6月底。采用历史性队列研究方法对研究对象脱失情况进行描述,采用寿命表法计算治疗后每6个月的累积维持治疗率;采用Cox比例风险回归模型探讨治疗者脱失的影响因素。结果  文山州2012—2015年入组ART者的脱失比例为25.1%(1 092/4 354),脱失发生率为14.53/100人年。治疗后第6、12、18、24个月末的累积维持治疗率分别为88%、83%、78%、74%。多因素Cox比例风险回归模型分析显示,男性治疗者脱失风险较女性高(HR=1.24,95%CI:1.09~1.41),年龄≥50岁者治疗脱失风险高于年龄<30岁者(HR=1.27,95%CI:1.06~1.53),未婚/离异/丧偶者治疗脱失风险为已婚/同居者的1.30倍(HR:1.30, 95%CI:1.14~1.48),静脉吸毒途径感染者治疗脱失风险是异性传播感染者的1.49倍(HR:1.49, 95%CI:1.23~1.82),基线CD4+T淋巴细胞计数<350个/μl、≥500个/μl者脱失风险均高于基线CD4+T淋巴细胞计数为350~499个/μl者,HR(95%CI)值分别为1.34(1.13~1.58)、1.36(1.09~1.71),治疗开始年份为2014年、2015年者脱失风险分别是2012年者的1.25倍(HR:1.25, 95%CI:1.04~1.50)和1.26倍(HR:1.26, 95%CI:1.02~1.55)。结论  文山州HIV感染者的ART脱失率有增加趋势,男性、≥50岁、婚姻状况为未婚/离异/丧偶、静脉吸毒途径感染、治疗开始时CD4+T淋巴细胞计数<350个/μl或≥500个/μl者为治疗脱失的高风险人群。
关键词 :HIV;抗逆转录病毒治疗,高效;危险因素;脱失
Antiretroviral treatment discontinuation and its influencing factors among HIV-infected patients who initiated ART from 2012 to 2015 in Wenshan prefecture, Yunnan Province
HuXiaosong,ZhaoYan#,HuangLingling,LuoYunxue,WuZunyou     
Department of Epidemiology and Health Statistics, School of Public Health, Anhui Medical University, Hefei 230032, China (Present address: National Center for AIDS/STD Control and Prevention, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 102206, China)
Corresponding author: Wu Zunyou, Email: wuzy@263.net
Abstract:Objective  To understand the antiretroviral treatment (ART) discontinuation rate and its influencing factors among HIV infected patients who initiated ART between 2012 and 2015 in Wenshan prefecture, Yunnan province.Methods  Demographic characteristics, baseline informations of ART, initial treatment regimens and follow-up status of a total of 4 354 patients who initiated ART from 2012 to 2015 in Wenshan prefecture were collected. A historical cohort study was used to describe the discontinuation incidence rate of ART. Life table was used to estimate cumulative retention rate and Cox proportional hazard model was used to determine the influencing factors of ART discontinuation.Results  The percentage and incidence rate of discontinuation were 25.1% (1 092/4 354) and 14.53 per 100 person-years among patients who initiated ART from 2012 to 2015 in Wenshan prefecture. ART retention rates were 88%, 83%, 78%, 74% at 6th month, 12th month, 18th month, 24th month, respectively. The multivariate Cox proportional hazard regression model showed that male patients were at a higher risk of discontinuation (HR=1.24, 95%CI: 1.09-1.41) than female patients, patients aged ≥50 years were at a higher risk of discontinuation (HR=1.27, 95%CI: 1.06-1.53) than patients aged<30 years, discontinuation hazard among patients who were unmarried or divorced or widowed was 1.30 times (HR:1.30, 95%CI: 1.14-1.48) as patients who were married or cohabitation, discontinuation hazard among patients infected with HIV through injection drug use (IDU) was 1.49 times (HR:1.49, 95%CI: 1.23-1.82) as those infected through heterosexual transmission, patients with a baseline CD4 cell count<350/μl (HR=1.34, 95%CI: 1.13-1.58) or ≥500/μl (HR=1.36, 95%CI: 1.09-1.71) were at a higher risk of discontinuation than those with a baseline CD4 cell count from 350/μl to 500/μl, patients initiating ART in 2014 (HR=1.25, 95%CI: 1.04-1.50) or in 2015 (HR=1.26, 95%CI: 1.02-1.55) were at a higher risk of discontinuation than those initiating ART in 2012.Conclusion  There is an uptrend for ART discontinuation rate in Wenshan prefecture. Male, 50 years or older, unmarried or divorced or widowed, transmission route as IDU, baseline CD4 count <350/μl or ≥500/μl are risk factors of ART discontinuation.
Key words :HIV;Antiretroviral therapy, highly active;Risk factor;Discontinuation
全文

抗病毒治疗(antiretroviral treatment,ART)是目前针对HIV感染最有效的临床治疗方法,HIV感染者及时规范地接受ART,不仅可以改善感染者的生活质量和延长感染者的生存时间,降低其病死率;同时也能降低感染者体内的病毒载量,减小其传播性,从而降低人群的新发感染率[1,2,3]。由于ART者需要终生服药,在漫长的治疗过程中,可能因为各种各样的原因导致治疗者停药或失访,而这些脱失病例一方面因为得不到有效治疗而容易发病死亡,另一方面脱失者因为体内病毒载量未得到控制而作为传染源继续传播HIV,更严重的是间断治疗容易诱导耐药病毒产生并且在人群中传播流行[4,5,6]。随着我国免费ART标准不断调整,纳入治疗的感染者持续增多,发生脱失的例数和比例有增加趋势。广东一项调查发现,ART治疗者脱失比例超过20%(17.4%失访、2.8%停药)[7],而四川省凉山地区的ART脱失率高达37.9%[8]。本次研究选择云南省文山壮族苗族自治州(文山州)作为研究现场,采用历史队列研究方法了解2012—2015年入组ART者治疗脱失情况及其可能影响因素,为制订降低治疗脱失率,实现90%治疗覆盖策略提供参考。

对象与方法  

1.对象:  从艾滋病抗病毒药物治疗信息系统中选取文山州2012年1月至2015年12月入组的成年ART者作为研究对象,纳入经异性传播和静脉吸毒传播感染HIV者,剔除没有初始CD4+T淋巴细胞计数者,共计4 354例治疗者纳入本次研究。所有研究对象入组治疗前均签署了知情同意书,本次研究通过了中国疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心伦理委员会审核(批号:X170623470)。

2.研究方法:  从艾滋病抗病毒药物治疗信息系统中收集所有研究对象开始治疗时一般人口学信息(不包括任何个人信息)、治疗基线状况和初始治疗方案,以及各次随访日期及随访状态。核查每个研究对象基线和随访信息,剔除重复记录和缺失关键指标的研究对象。采用历史队列研究方法描述研究对象脱失情况并分析治疗脱失的影响因素。

3.相关定义:  (1)治疗脱失:国家对接受成年人ART者"目前随访状态"分为在治、失访、死亡、转出、停药等5类,本次研究将失访和停药定义为治疗脱失。(2)起始事件:研究对象开始抗病毒治疗。(3)结局事件:研究对象治疗随访过程中第一次出现脱失。(4)终点时间:所有研究对象最长观察至2016年6月30日。(5)截尾:研究对象在治疗随访过程中死亡或直到2016年6月30日仍然在接受治疗定义为截尾。

4.统计学分析:  采用SPSS 16.0软件进行数据整理和统计学分析。研究对象年龄符合正态分布,采用±s表示。采用寿命表法计算研究对象启动ART后每6个月的脱失概率和累积维持治疗率,并采用χ2检验对每6个月随访时间的脱失概率进行比较。以研究对象是否脱失(脱失=1,未脱失=0)及在治时间为因变量,采用Cox比例风险回归模型进行单因素分析;将单因素分析中P<0.1的变量纳入多因素Cox比例风险回归模型,分析探讨治疗者脱失的影响因素。以P<0.05为有统计学意义。

结果  

1.基本情况:  2012—2015年入组成年人ART的4 354例研究对象中,男性为2 674例(61.4%);入组年龄为(41.6±13.7)岁,其中年龄<30岁者为845例(19.4%),30~49岁者为2 447例(56.2%),≥50岁者为1 062例(24.4%);已婚或同居者为3 122例(71.7%);感染途径为异性传播者为4 009例(92.1%),静脉吸毒感染者为345例(7.9%)。详见表1

表1研究对象的基本特征

2.治疗脱失情况:  4 354例研究对象治疗随访期间共有1 092例(25.1%)脱失,总脱失率为14.53/100人年。研究对象在治疗后第0~6、7~12、13~18、19~24个月的脱失概率分别为12%、6%、5%、5%;到第6、12、18、24个月末的累积维持治疗率分别为88%、83%、78%、74%。随访时段越长,脱失概率越低(χ2=130.66,P<0.001)。详见表2

表2研究对象抗病毒治疗维持概率和累计维持率

3.影响研究对象治疗脱失的因素分析:  (1)单因素分析结果:男性、年龄≥50岁、婚姻状况为未婚/离异/丧偶、静脉吸毒途径感染、治疗开始时基线CD4+T淋巴细胞计数<350个/μl或≥500个/μl、治疗开始年份为2014年或2015年者脱失风险较高。详见表3。(2)多因素Cox比例风险回归模型分析结果:男性治疗者脱失风险较女性高(HR=1.24);年龄≥50岁者治疗脱失风险高于年龄<30岁者(HR=1.27);未婚/离异/丧偶者治疗脱失风险为已婚/同居者的1.30倍;静脉吸毒途径感染者治疗脱失风险是异性传播感染者的1.49倍;基线CD4+T淋巴细胞计数<350个/μl、≥500个/μl者脱失风险均高于基线CD4+T淋巴细胞计数为350~499个/μl者(HR值分别为1.34和1.36);治疗开始年份为2014年、2015年者脱失风险分别是2012年者的1.25和1.26倍;以上P值均<0.05。详见表4

表3影响研究对象维持抗病毒治疗的单因素Cox比例风险模型回归分析
表4影响研究对象维持抗病毒治疗的多因素Cox比例风险模型回归分析

讨论  随着艾滋病免费治疗标准的不断调整,我国免费ART例数不断增加,CD4+T淋巴细胞水平较高的感染者越来越多地接受ART[9,10],但HIV感染者接受ART后的脱失问题也日益凸显[10,11]。本研究中,文山州ART者脱失率为14.53/100人年,脱失比例占25.1%,高于姚仕堂等[12]在云南德宏傣族景颇族自治州报告的14.4%,低于苗逢雨等[8]在四川凉山彝族自治州报告的37.9%。目前国内关于ART脱失比例报告参差不齐,一方面因为不同地区存在文化地域或工作力度的差异,另一方面不同研究对于治疗脱失的定义也不一样,部分研究报告的是某一时间断面脱失者比例,即脱失定义不包括既往脱失后重新入组治疗者。而本次研究为历史队列研究,研究结局事件为治疗过程中第一次发生脱失,这些本研究中定义为脱失者可能会再次入组治疗,因此本次报告脱失比例会高于国内大部分时间断面报道。同期南非一项队列研究显示其失访比例为23.4%,第1年的治疗失访率为10.3/100人年,8年失访率为40.5/100人年[13]
        由ART者各随访时段脱失概率和累积维持治疗率可以发现治疗者的脱失速度随治疗时间呈下降趋势,即多数脱失发生在治疗开始0~6个月,缅甸一项历史队列研究也证实如此,其1~5年的累积维持治疗率分别为:86%、82%、80%、77%、74%[14],另一项南非的治疗队列也显示41%(57/139)的失访发生在治疗第1年[13]。既往研究表明,药物副作用是导致治疗者退出治疗的重要因素,而药物副反应大多发生在治疗的前3个月[12],导致治疗者前6个月脱失率最高。此外随着治疗时间的延长,患者通过依从性教育等渠道对ART认知不断加深也是其脱失概率下降的主要原因。因此在治疗前及早期加强随访和依从性教育、积极处理药物副反应有利于减少治疗脱失。
        多因素Cox比例风险模型分析发现,男性、≥50岁、无配偶、静脉吸毒途径感染是治疗脱失的高危因素。男性较女性外出务工多,且更易出现吸毒、酗酒等影响治疗依从性的不良嗜好,因此脱失风险更大[15],女性则需要承担照顾孩子等家庭责任,促使她们坚持治疗。据现场工作人员反映许多老年治疗者认为自己"大限已至",且艾滋病的潜伏期有8~10年,因而不愿意坚持治疗;此外对艾滋病和ART认识不足、身体状况欠佳难以耐受药物副反应也可能是老年人治疗脱失的重要原因。本次研究发现已婚或同居者脱失率明显低于未婚或离异或丧偶者,提示配偶督促与支持对坚持治疗有促进作用,刚果的一项研究也显示感染状况告知能使治疗者获得配偶和家庭的支持,从而降低其脱失风险[16]。大量研究显示,由于吸毒人群文化水平低,基本生活得不到保障,适应环境、控制情绪能力差,家庭社会责任意识不高,因此治疗依从性差、脱失率高[17]
        既往大量研究显示,治疗开始时CD4+T淋巴细胞水平过低是治疗脱失的危险因素[7,14,15],启动治疗时CD4+T淋巴细胞水平过低者往往身体状况较差,可能难以耐受ART药物副反应或因为艾滋相关疾病需要住院治疗,因而终止治疗率较高;近年来有研究报道启动治疗时CD4+T淋巴细胞水平过高者脱失风险也较大[11,18],可能是因为CD4+T淋巴细胞水平高者往往健康状况较好,无法深刻感受到治疗带来的身体状况好转等益处[19],加之对ART的认识存在误区认为不需要坚持治疗,因而脱失率高。本次研究发现基线CD4+T淋巴细胞计数<350个/μl或CD4+T淋巴细胞计数≥500个/μl的治疗者脱失风险均较高,这提示我国在实施"全员治疗"新策略的同时,需要注重高CD4+T淋巴细胞水平无症状者的脱失问题,如何启动高CD4+T淋巴细胞水平无症状者治疗、如何提高该人群治疗依从性和治疗维持度亟待解决[20]。此外,随着我国扩大治疗政策不断推广,免费ART标准逐步降低,入组治疗例数持续增多,门诊工作负担不断加重,脱失例数和脱失率也在不断上升[10,11,21],文山州自2014年将免费ART标准调整到CD4+T淋巴细胞计数<500个/μl后,门诊治疗例数明显增多,与此同时脱失率较2012年也有了明显上升。以上结果均提示,我国免费ART标准调整为治疗所有感染者后,需加强ART门诊工作队伍建设,提高门诊服务水平,同时重视CD4+T淋巴细胞水平较高的无症状治疗者,做好该部分人群的依从性教育和依从性评估,最大限度减少其脱失发生[22,23]
        综上所述,文山州ART脱失率有增加趋势,需针对高脱失风险人群开展有针对性的依从性教育和评估、积极处理治疗副反应、开展脱失者追访以降低治疗脱失率。

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