中华预防医学杂志    2017年11期 中国长寿地区80岁及以上高龄老年人生存结局影响因素的队列研究    PDF     文章点击量:149    
中华预防医学杂志2017年11期
中华医学会主办。
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吕跃斌 张娟 罗杰斯 石文惠 殷召雪 苏丽琴 方建龙 王蛟男 施小明
LyuYuebin,ZhangJuan,LuoJiesi,ShiWenhui,YinZhaoxue,SuLiqin,FangJianlong,WangJiaonan,ShiXiaoming
中国长寿地区80岁及以上高龄老年人生存结局影响因素的队列研究
A perspective cohort study on influence factors of survival outcome among the elderly aged ≥80 years old from longevity areas in China
中华预防医学杂志, 2017,51(11)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.11.014

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投稿日期: 2017-06-03
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中国长寿地区80岁及以上高龄老年人生存结局影响因素的队列研究
吕跃斌 张娟 罗杰斯 石文惠 殷召雪 苏丽琴 方建龙 王蛟男 施小明     
吕跃斌 100021 北京,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所
张娟 中国医学科学院/北京协和医学院公共卫生学院
罗杰斯 100021 北京,中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处
石文惠 100021 北京,中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处
殷召雪 100021 北京,中国疾病预防控制中心慢性病防治与社区卫生处
苏丽琴 100021 北京,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所
方建龙 100021 北京,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所
王蛟男 100021 北京,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所
施小明 100021 北京,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所
摘要: 目的  探讨高龄老年人生存结局的相关影响因素。方法  于2009年对中国7个长寿地区的930名80岁及以上老年人进行基线调查,收集社会经济学、生活方式、认知功能、日常生活自理能力和疾病等资料,并对老年人进行体格测量,检测血液、尿液等生物学指标。在2012、2014年进行两次随访,追踪生存结局。采用Cox比例风险模型逐步回归筛选高龄老年人5年生存结局的影响因素。结果  经过5年的随访,571例高龄老年人死亡,133名失访,死亡率为63.4%。男性、无配偶、自评生活质量较差、日常生活自理能力受限、认知功能受损、心脑血管疾病、慢性肾疾病为高龄老年人生存结局的危险因素,HR(95%CI)值分别为1.75(1.40~2.12)、1.49(1.10~2.03)、1.40(1.16~1.69)、1.37(1.11~1.70)、1.51(1.22~1.88)、1.62(1.18~2.23)和1.48(1.23~1.77);年龄每增加1岁,老年人死亡风险增加4% [HR(95% CI)=1.04(1.02~1.05)]。与不进行身体锻炼的老年人相比,身体锻炼的老年人的死亡风险下降19% [HR(95% CI)为0.81(0.66~0.98)];BMI每增加1 kg/m2,老年人死亡风险下降5% [HR(95% CI)=0.95(0.93~0.98)];总淋巴细胞计数每增加1.0×109/L,老年人死亡风险下降13% [HR(95% CI)=0.87(0.76~0.99)];与TG未升高的老年人相比,TG升高(≥2.26 mmol/L)的老年人死亡风险下降41% [HR(95% CI)=0.59(0.40~0.88)]。结论  在中国长寿地区高龄老年人中,较高水平的BMI、总淋巴细胞计数和TG为其生存的独立保护因素,呈现出不同于一般成年人的特征。
关键词 :老年人, 80以上;危险因素;队列研究;生存;Cox回归
A perspective cohort study on influence factors of survival outcome among the elderly aged ≥80 years old from longevity areas in China
LyuYuebin,ZhangJuan,LuoJiesi,ShiWenhui,YinZhaoxue,SuLiqin,FangJianlong,WangJiaonan,ShiXiaoming     
National Institute for Environmental Health, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100021, China
Corresponding author: Shi Xiaoming, Email: shixm@chinacdc.cn
Abstract:Objective  To investigate the influence factors of survival outcome among elderly aged ≥80 years old.Methods  In baseline survey in 2009, 930 participants aged ≥80 years old were enrolled from 7 longevity areas, to collect the information of socioeconomic factors, life style, cognitive function, activities of daily living and diseases, as well as physical examination to test biomarkers of blood and urine. The survival status was followed up at 2012 and 2014 survey. Stepwise Cox proportional hazards models were used to screen influence factors of 5-year survival.Results  During 5 years of follow-up, 571 participants died, 133 participants were lost to follow up, and the all-cause mortality was 63.4%. In stepwise Cox proportional hazards models, male, unmarried, self-reported poor life quality, disability in daily life, cognitive impairment, cardiovascular and cerebrovascular diseases, chronic kidney diseases were risk factors for elderly survival outcome, with the HR (95%CI) at 1.75 (1.40-2.12), 1.49 (1.10-2.03), 1.40 (1.16-1.69), 1.37 (1.11-1.70), 1.51 (1.22-1.88), 1.62 (1.18-2.23) and 1.48 (1.23-1.77) respectively. Each 1 year increase in age corresponded to 4% increase in mortality risk (HR (95%CI)=1.04 (1.02-1.05)); each 1 kg/m2 increase in BMI corresponded to 5% increase in mortality risk (HR (95%CI)=0.95 (0.93-0.98)); each 1.0×109/L increase in total lymphocyte count (TLC) corresponded to 13% increase in mortality risk (HR (95%CI)=0.87 (0.76-0.99)). Additionally, the mortality risk decreased 19% (HR (95%CI)=0.81 (0.66-0.98)) in participants with regularly physical exercise compared to those without; and the mortality risk decreased 41% (HR (95% CI)=0.59 (0.40-0.88)) in participants with elevated triglycerides (TG, ≥2.26 mmol/L) compared to those without.Conclusion  In Chinese longevity areas, some nutritional and immune indices such as relatively higher level of BMI, TLC and TG were independent protective factors for 5-year survival outcome, which was different from general adults and younger elderly.
Key words :Aged, 80 and over;Risk factors;Cohort studies;Survival;Cox regression
全文

2015年中国60岁及以上人口达到2.22亿,占总人口的16.15% [1],同时呈现高龄化态势,2050年80岁及以上高龄老年人将达到1.5亿,是老龄人群中增长最快的群体[2]。机体在老化过程中物质和能量代谢出现适应性改变,多种传统的危险因素对生存结局的影响随年龄增长而减弱,甚至在高龄老年人中出现倒置[3,4,5,6],识别高龄老年人生存结局的影响因素,对促进我国成功应对高龄化的挑战、实现健康老龄化具有重要的公共卫生意义。目前国外针对高龄老年人生存结局影响因素的研究较多[7,8,9],但由于基因和环境差异,基于国外高龄老年人的结论对我国高龄老年人的适用性尚不明确,国内相关研究特别是包含血、尿等生物学指标的研究较为缺乏[10,11]。本研究基于中国老年人口健康影响因素跟踪调查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS)项目,在我国长寿地区高龄老年人中进行了为期5年的随访,利用以社区为基础的前瞻性队列研究数据分析其生存结局的影响因素。

对象与方法  

1.对象:  CLHLS于2009年在山东省烟台市莱州市、河南省商丘市夏邑县、湖北省荆门市钟祥市、湖南省怀化市麻阳县、广东省佛山市三水区、广西壮族自治区桂林市永福县、海南省海口市澄迈县、等7个长寿之乡进行基线调查。选择7个长寿地区的所有≥100岁老年人,并就近按照性别配对选择40~65、65~79、80~89及90~99岁中老年人各1名,其年龄尾数与≥100岁老年人编号尾数相同。具体的研究设计和抽样方法见参考文献[12]。2009年基线调查共纳入40~65、65~79、80~89、90~99及≥100岁5个年龄组2 035名研究对象,本研究剔除911名80岁以下老年人,以及调查问卷不完整和无血样或尿样的194名80岁及以上老年人,最终930名80岁及以上老年人符合纳入标准进行随访调查。所有调查对象均签署了知情同意书,本研究经北京大学生物医学伦理委员会(批号:IRB00001052-13074)和Duke-新加坡国立大学伦理委员会批准(批号:12-260E)。

2.调查内容与方法:  (1)基线调查:由经过统一培训的调查员入户进行面对面访谈式问卷调查人口学特征(年龄、性别、婚姻状况、自评生活质量等)、生活方式(身体活动等)、认知功能、日常活动自理能力(activities of daily living,ADL)、患病情况;测量身高、体重等。所有调查对象均采5 ml空腹静脉血,用肝素抗凝,分离血浆,置于-20 ℃保存并运至首都医科大学临检中心统一完成检测。采用全自动血液分析仪检测血常规;通过自动生化仪(Hitachi 7180,瑞士罗氏公司),采用甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶法测量TG,采用尿酸酶比色法检测血尿酸,采用苦味酸法检测血肌酐。(2)随访:分别在2012、2014年进行了两次随访调查,确认老年人的生存结局。对存活老年人再次进行了问卷调查、身体测量和血生化检测;对死亡老年人家属进行死亡问卷调查,确认老年人死亡时间及相关信息;对无法联系到本人或家属的老年人定义为失访。2009—2012年期间失访74名,失访率为8.0%;2012—2014年期间失访59名,5年共计失访133名,失访率为14.3%。

3.质量控制:  7个长寿地区分别制定适合本地的具体工作实施方案,对调查人员进行统一培训,选择具有3年以上相关工作经验的县级地方工作人员作为健康体检人员。在调查过程中,县级调查员对全部问卷进行审核,对发现问题的问卷进行补充调查,国家级项目组和省级项目组进行现场实地督导和质量抽查,抽查的问卷份数总样本数5%以上。同时制定了质量控制方案,对样品采集、运输、实验室样品检测的全部过程,采取了多种质量控制和质量保证措施。对采样过程进行质量控制:从事样品采集和检测的人员均经过统一技术培训,样品采集的容器和用品均经检测低于检测限,并由项目组统一配置与发放至各个研究现场。对检测方法、检测过程和实验用品进行质量控制:采用标准方法对血液和尿液样品进行检测,制定样品检测作业指导书。实验室统一选用同一品牌和级别的检测用品和试剂,统一制备质量控制样品,经定值后对不同批次的样品进行检测。

4.指标定义及判定标准:  (1)自评生活质量:"非常差"和"差"定义为"较差","一般"、"好"、"非常好"定义为"一般及较好";(2)身体活动:由"您现在是否经常锻炼身体?"定义,分为是和否;(3)ADL:包括洗澡、穿衣、进食、室内活动、如厕和控制大小便等6项活动,老年人如果能够独立完成这6项活动,则定义为"能力正常",否则就定义为"能力受限";(4)认知功能测定方法基于国际上通用的简易精神状况检查法(Mini-mental State Examination, MMSE)量表。量表包含6个维度,24个题目,总分为30分。认知功能受损定义为MMSE评分小于18分,MMSE评分大于等于18定义为认知功能正常;(5)心脑血管疾病:由老年人自报是否经过医生诊断患有心血管疾病和/或脑血管疾病;(6)慢性肾疾病(chronic kidney disease, CKD):CKD判定标准为肾小球滤过率<60 ml/min和/或存在蛋白尿;(7)TG升高:TG≥2.26 mmol/L为升高。

5.统计学分析:  采用Epidata 3.0进行数据双录入,核对无误后使用SAS 9.4软件进行统计分析。研究对象BMI、总淋巴细胞计数(total lymphocyte count, TLC)符合正态分布,以±s表示;年龄为偏态分布,以P50 (P25~P75)表示;分类变量以[n(%)]表示;以上变量均采用单因素Cox比例风险模型进行死亡老年人和截尾老年人间差异比较。对于死亡老年人,生存时间定义为从基线调查时间到死亡时间;对于存活或失访老年人,定义为截尾。采用Kaplan-Meier法估计生存率与死亡率,采用Schoenfeld残差法进行等比例风险假设验证。采用Cox比例风险逐步回归法筛选高龄老年人5年生存结局的影响因素,进入标准为α=0.05,剔除标准为α=0.10。以P<0.05为差异有统计学意义,所有的统计检验均为双侧检验。

结果  

1.基本情况:  经过5年的随访,在930名高龄老年人中571例死亡,死亡率为63.4%。死亡老年人的基线年龄高于存活或失访的老年人(P<0.001)。与随访期间存活或失访的老年人相比,死亡老年人中无配偶、自评生活质量较差、ADL受限、认知功能受损、慢性肾疾病的比例较高;身体锻炼、TG升高的比例相对较低,同时BMI和TLC相对较低;两组性别分布、心血管疾病患病率差异无统计学意义。详见表1

表1两组基线特征比较

2.高龄老年人5年生存结局的影响因素:  Schoenfeld残差法分析结果显示,相关系数为0.04(P=0.293),提示高龄老年人的5年死亡风险满足等比例风险假定。Cox比例风险回归模型分析结果显示,男性、增龄、无配偶、自评生活质量较差、ADL受限、认知功能受损、心脑血管疾病、慢性肾疾病、身体锻炼、BMI、TLC、TG升高进入模型。其中,年龄每增加1岁,老年人死亡风险增加4% [HR(95% CI):1.04(1.02~1.05)];男性、无配偶、自评生活质量较差、ADL受限、认知功能受损、心脑血管疾病、慢性肾疾病为高龄老年人5年生存的危险因素,HR(95% CI)值分别为1.75(1.40~2.12)、1.49(1.10~2.03)、1.40(1.16~1.69)、1.37(1.11~1.70)、1.51(1.22~1.88)、1.62(1.18~2.23)和1.48(1.23~1.77);身体锻炼、相对高水平的BMI、TLC和TG升高为高龄老年人生存的保护因素;与不进行身体锻炼的老年人相比,身体锻炼的老年人的死亡风险下降19% [HR为0.81(0.66~0.98)];BMI每增加1 kg/m2,老年人死亡风险下降5% [HR(95% CI):0.95(0.93~0.98)];TLC每增加1.0×109/L,老年人死亡风险下降13% [HR(95% CI):0.87(0.76~0.99)];与TG未升高的老年人相比,TG≥2.26 mmol/L的老年人死亡风险下降41% [HR(95% CI):0.59(0.40~0.88)]。详见表2

表2中国长寿地区80岁以上高龄老年人5年生存结局影响因素的Cox比例风险回归模型分析

讨论  本研究结果表明,性别、年龄、婚姻状况等社会经济学因素,身体锻炼、自评生活质量、ADL、认知功能等功能状态,心脑血管疾病、慢性肾疾病等疾病状态,BMI、TLC、TG等营养指标可独立预测高龄老年人生存结局。
        男性高龄老年人经过更严苛的择优劣汰,其功能状态在一定程度上优于女性高龄老年人,但其带病存活期较短,故其死亡风险高于女性高龄老年人,更难以获得长寿。配偶是高龄老年人最重要的生活和精神伴侣,配偶照料能够显著地降低高龄老年人的死亡风险[13]。自评生活质量、身体锻炼、ADL和认知功能都一定程度上反映了高龄老年人的功能状态[12]。老年人在意识到自身功能状态开始出现降低或罹患疾病并影响到日常生活时,会导致自评生活质量的较差[14]。老年人规律地进行身体锻炼,能有效地保持身体能力和心理健康,延缓机体功能衰退,进而降低死亡率及慢性疾病风险[15]。认知功能受损和ADL受损能显著增加与高龄老年人5年死亡风险,与国外研究基本一致,且可能存在剂量-反应关系[16,17]。本研究结果显示,心脑血管疾病和CKD可独立预测高龄老年人的生存结局。值得注意的是,心脑血管疾病与CKD具有多种共同的危险因素,如高血压、糖尿病、高尿酸血症、吸烟和饮酒等,对这些危险因素进行干预可能会同时降低心脑血管疾病和慢性肾疾病发病风险,进而改善高龄老年人的生存结局[18,19]
        在一般成年人群中,BMI、TLC和TG作为心脑血管疾病或感染性疾病的危险因素。本研究在高龄老年人中发现BMI、TLC和TG均为高龄老年人5年生存的独立保护因素,提示BMI、TLC和TG可作为高龄老年人的简单而快速的营养学指标[20]。营养不良在我国高龄老年人中广泛存在,可使机体免疫功能降低、感染机会增加、加速组织器官功能退化、生活质量降低等,大大增加其死亡风险[20,21]。前期研究也证实,高龄老年人BMI、TLC、TC、LDL-C、LDL-C/HDL-C、TG/HDL-C和AI比值与死亡风险呈负相关[3,4,22,23]。据此,基于一般成年人群而制定的超重肥胖防治指南和血脂异常防治指南可能需要审慎地应用于高龄老年人,在高龄老年人中广泛开展的体重管理和降血脂治疗可能并不一定有利于生存。
        本研究有一定的优势。采用前瞻性队列研究,检验统计学因果关系的能力较强;相比于国内外其他同类型研究,本研究具有较大的样本量。本研究也存在一定的局限性。多个变量为动态变化指标,仅使用基线数据存在一定信息偏倚;研究对象仅为我国长寿地区的高龄老年人,同时经过自然淘汰活到80岁的老年人身体机能相对健康,可能存在一定的选择偏倚,且90岁及以上老年人所占比例较高,研究结果的外推性尚待验证。
        综上所述,在我国长寿地区高龄老年人中,多种社会经济因素、功能状态、疾病和营养状态作为其5年生存结局的独立影响因素,特别是较高水平的BMI、TLC和TG等营养学和免疫学指标与较低5年死亡风险相关,呈现出不同于一般成人和年轻老年人的特征。因此,对高龄老年人的生存结局的危险因素和保护因素进行识别,进行有针对性的干预,对促进我国高龄老年人的健康长寿具有重要意义。

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