中华预防医学杂志    2017年12期 选择性剖宫产与婴儿发育行为关联的队列研究     文章点击量:599    
中华预防医学杂志2017年12期
中华医学会主办。
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孙袁芳 黄锟 胡亚滨 高慧 牛影 陶兴永 陶瑞文 朱鹏 陶芳标
SunYuanfang,HuangKun,HuYabin,GaoHui,NiuYing,TaoXingyong,TaoRuiwen,ZhuPeng,TaoFangbiao
选择性剖宫产与婴儿发育行为关联的队列研究
Association between elective cesarean section and infants' developmental behaviors: a cohort study
中华预防医学杂志, 2017,51(12)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.12.004

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投稿日期: 2017-03-24
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选择性剖宫产与婴儿发育行为关联的队列研究
孙袁芳 黄锟 胡亚滨 高慧 牛影 陶兴永 陶瑞文 朱鹏 陶芳标     
孙袁芳 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院
黄锟 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院
胡亚滨 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院
高慧 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院
牛影 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院
陶兴永 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院
陶瑞文 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院
朱鹏 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院
陶芳标 230032 合肥,安徽医科大学公共卫生学院
摘要: 目的  探讨选择性剖宫产(ECS)对婴儿发育行为的影响。方法  将2013年5月至2014年9月于安徽省马鞍山市妇幼保健院进行产检并在马鞍山市居住>6个月的3 474名孕妇纳入研究,排除妊娠终止者162名、双胎者39名、助产者14名、紧急剖宫产者76名及未知分娩方式者141名,共有3 042对母婴进入最终分析。采用自制《孕产期母婴健康记录表》获取孕产妇人口学特征、孕产史、孕期生活方式及相关疾病等情况;从产科记录中获得婴儿基本情况及分娩方式信息。分别在婴儿6和18月龄时应用《年龄与发育进程问卷(第3版)》(ASQ-3)进行沟通、粗大动作、精细动作、解决问题和个人-社会5个能区的发育评估。采用多因素非条件logistic回归模型分析选择性剖宫产与婴儿发育行为的关系。结果  ECS率为47.5%(1 443/3 042),其中无指征和有指征ECS率分别为27.2%(826/3 042)和20.3%(617/3 042)。调整孕妇人口学特征、孕期暴露情况及婴儿基本情况后,与自然分娩相比,无指征ECS和有指征ECS会增加6月龄婴儿粗大动作发育迟缓的风险[RR(95%CI)分别为1.72(1.08~2.77)和1.87(1.11~3.15)],无指征ECS会降低6月龄婴儿精细动作发育迟缓的风险[RR(95%CI)为0.48(0.28~0.82)];无指征和有指征ECS对18月龄婴儿沟通、粗大动作、精细动作、问题解决和个人-社会的发育行为的影响均无统计学意义,无指征ECS组RR(95%CI)值分别为0.86(0.43~1.74)、1.55(0.86~2.78)、0.74(0.49~1.15)、1.10(0.68~1.78)和1.17(0.66~2.08),有指征ECS组RR(95%CI)值分别为0.33(0.12~1.02)、1.10(0.55~2.21)、0.79(0.48~1.29)、0.58(0.29~1.13)和1.48(0.78~2.81)。结论  ECS影响6月龄婴儿的运动发育,未发现对18月龄婴儿发育行为有影响。
关键词 :剖宫产术;发育障碍;婴儿;队列研究
Association between elective cesarean section and infants' developmental behaviors: a cohort study
SunYuanfang,HuangKun,HuYabin,GaoHui,NiuYing,TaoXingyong,TaoRuiwen,ZhuPeng,TaoFangbiao     
School of Public Health, Anhui Medical University, Hefei 230032, China
Corresponding author: Huang Kun, Email:wuweihk8028@163.com
Abstract:Objective  To investigate the effect of elective cesarean section (ECS) on infants' developmental behaviors.Methods  A total of 3 474 pregnant women living in Ma'anshan more than 6 months and accepting obstetric examination in Ma'anshan Maternal and Child Care Center were recruited from May 2013 to September 2014. Excluding participants with pregnancy termination (162), twin pregnancy (39), assisted delivery (14), emergency cesarean section (76) and unclear delivery mode (141), 3 042 pair of mother and infant entered the final analysis. Information of maternal basic demographic characteristics, pregnancy histories, pregnancy life style and pregnancy-related diseases were collected by using self-complied Maternal and Child Health Questionnaire. Information of infants' general condition and delivery modes were acquired from obstetric record. The Ages and Stages Questionnaires-third edition was used to assess infants' communication, gross motor, fine motor, problem solving and person-social function, which was completed at age of 6 months old and 18 months old, respectively. And multi-factor non-conditional logistic regression model was used to analyze the association between ECS and infants' developmental behaviors.Results  The prevalence of ECS was 47.5% (1 443/3 042), among which ECS without medical indication and ECS with medical indication were 27.2% (826/3 042) and 20.3% (617/3 042), respectively. After maternal demographic characteristics, pregnant exposure and infants' basic information adjusted, compared to women with vaginal delivery, both ECS with medical indication and without medical indication increased the risk of a delay in gross motor on infants at 6 months old (RR (95%CI: 1.72 (1.08-2.77) and 1.87 (1.11-3.15), respectively.) ECS without indication decreased the risk of a delay in fine motor on infants at 6 months old (RR (95%CI):0.48 (0.28-0.82)), both ECS without medical indication and with medical indication had no statistically significant effect on 18 months infants' communication, gross motor, fine motor, problem solving and person-social function, the RR (95%CI) for ECS without medical indication were 0.86 (0.43-1.74), 1.55 (0.86-2.78), 0.74 (0.49-1.15), 1.10 (0.68-1.78) and 1.17 (0.66-2.08), respectively; and the RR (95%CI) for ECS with medical indication were 0.33 (0.12-1.02), 1.10 (0.55-2.21), 0.79 (0.48-1.29), 0.58 (0.29-1.13) and 1.48 (0.78-2.81), respectively.Conclusion  ECS affected motor development in infants at the age of 6 months old, and no influence was found in infants at the age of 18 months old.
Key words :Cesarean section;Developmental disabilities;Infants;Cohort studies
全文

近年来,我国选择性剖宫产(elective cesarean ption,ECS)率不断上升[1,2]。剖宫产对子代发育行为的影响引发关注,但研究结论并不一致[3,4,5],国内尚缺乏大样本的前瞻性研究。本研究基于安徽省马鞍山优生优育出生队列,探讨ECS对婴儿发育行为的影响,为指导产科合理决策分娩方式提供依据。

对象与方法  

一、对象  将2013年5月至2014年9月于安徽省马鞍山市妇幼保健院进行产检并在马鞍山市居住>6个月的3 474名孕妇纳入研究。纳入标准:(1)怀孕14周以内;(2)有意愿在马鞍山市妇幼保健院产检及分娩;(3)无严重神经精神疾病;(4)能理解问卷并作答。排除标准:(1)文化程度低于小学水平;(2)患有可对胎儿造成明显影响的严重疾病;(3)依从性差;(4)非ECS;(5)非单胎。3 474名孕妇纳入研究,排除妊娠终止者162名、双胎者39名、助产者14名、紧急剖宫产者76名及未知分娩方式者141名,共有3 042对母婴进入最终分析。所有研究对象均签署了知情同意书。本研究通过了安徽医科大学生物医学伦理委员会批准(批号:20131401)。

二、方法  

1.基线调查:  基线数据收集完成于2014年9月,采用自制《孕产期母婴健康记录表》分别在14孕周前、24~28孕周和33孕周后对孕妇进行3次问卷调查,收集孕妇人口统计学特征、吸烟、饮酒、不良孕产史、妊娠期高血压疾病史、孕妇智商、妊娠特有焦虑情况、分娩方式及婴儿出生基本情况等。其中,孕妇智商测定采用《简式韦氏成人智力测试量表》(Wechsler Adult Intelligence Scale-Short Form, WAIS-S)[5,6,7],IQ得分≥90为正常,80~89为低于正常,≤79为边缘及智力低下;采用《妊娠相关焦虑量表》对孕妇妊娠特有焦虑进行评定,得分≥24分为焦虑[8,9]

2.随访:  在婴儿6和18月龄分别进行2次随访,了解婴儿6个月内喂养情况并采用年龄与发育进程问卷(Ages and Stages Questionnaires-third Edition, ASQ-3)评价婴儿的沟通、粗大动作、精细动作、问题解决及个人与社会交往5个能区的发育,分别计算婴儿各能区的得分,得分≤-2s为发育迟缓[10]

三、质量控制  自制问卷经多位专家指导反复修改最终确认,并在实施前进行预调查。所有调查和操作人员均经过统一培训合格后上岗。现场调查过程中,工作人员对问卷进行核查,及时纠正错误数据。数据录入采用双录入核查,数据库建立后进行系统的逻辑检查和核对。

四、统计学分析  应用Epidata 3.1软件录入数据,采用SPSS 16.0进行统计学分析。孕妇智商评分和婴儿出生体重呈正态分布,以±s表示,多组间比较采用方差分析;孕妇分娩年龄、孕前BMI和分娩时孕周数呈非正态分布,以P50P75-P25)表示,组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。分类变量以率表示,组间比较采用χ2检验。采用多因素非条件logistic回归模型分析ECS与婴儿发育行为之间的关联。以P<0.05为有统计学意义。

结果  

一、不同分娩方式的母婴基本情况  3 042名孕妇的ECS率为47.5%(1 443/3 042),无指征ECS率为27.2%(826/3 042),有指征ECS率为20.3%(617/3 042)。自然分娩、无指征和有指征ECS产妇的分娩年龄P75分别为26、26和27岁(P<0.001),智商得分分别为(96.3±10.8)、(94.8±10.0)和(95.8±11.1)分(P=0.004),孕中期妊娠特有焦虑检出率分别为15.4%(246/1 599)、19.9%(164/826)和18.5%(144/617)(P=0.011),婴儿出生体重分别为(3.3±0.4)、(3.4±0.4)和(3.4±0.6) kg(P<0.001)(表1)。

表1不同分娩方式的母婴基线特征及婴儿6月龄内喂养情况比较

二、不同分娩方式婴儿6和18月龄发育行为情况  自然分娩、无指征ECS和有指征ECS组6月龄婴儿粗大动作能区发育迟缓检出率分别为3.4%(45/1 330)、5.3%(37/696)和6.4%(32/501)(P=0.011);6月龄婴儿精细动作发育迟缓检出率分别为5.5%(73/1 330)、2.7%(19/696)和5.4%(27/501)(P=0.015)(表2)。3组18月龄婴儿发育行为迟缓检出率的差异无统计学意义(P值均>0.05)(表3)。

表2不同分娩方式6月龄婴儿发育行为迟缓情况[n(%)
表3不同分娩方式18月龄婴儿发育行为迟缓情况[n(%)]

三、ECS与婴儿发育行为的关系  调整孕妇年龄、孕前BMI、户口、家庭收入、文化程度、孕妇智力、吸烟饮酒情况、孕期高血压、产次、不良孕产史、孕期焦虑、分娩时孕周数、婴儿性别、出生体重和6个月内喂养情况等因素后,与自然分娩相比,无指征和有指征ECS会增加6月龄婴儿粗大动作发育迟缓的风险[RR(95%CI)分别为1.72(1.08~2.77)和1.87(1.11~3.15)],无指征ECS降低6月龄婴儿精细动作发育迟缓的风险[RR(95%CI)为0.48(0.28~0.82)](表4);无指征和有指征ECS对18月龄婴儿发育影响无统计学意义(表5)。

表4分娩方式对6月龄婴儿发育行为影响的多因素非条件logistic回归模型分析[RR(95%CI)]
表5分娩方式对18月龄婴儿发育行为影响的多因素非条件logistic回归模型分析[RR(95%CI)]

讨论  2014年我国总剖宫产率为34.9%[11],2006年我国东南部城市的监测数据显示无指征ECS率为20.0%[12]。本次研究中ECS率为47.5%,无指征ECS率为26.5%,均高于全国平均水平。马鞍山市的高ECS率需引起重视,临床医生需向孕妇及其家属正确宣传剖宫产的利弊,避免盲目选择剖宫产。
        ECS与婴儿发育密切相关,ECS相比于自然分娩会增加婴儿6月龄时粗大动作发育迟缓的风险,这与国内外多项研究结果相一致[3,4,13]。婴儿粗大动作的发育主要是在孕晚期,而ECS造成的"医源性早产"会切断婴儿的宫内发育,同时分娩过程中缺少子宫收缩及软产道的挤压刺激,会导致前庭、本体等行为学习过程被破坏,影响婴儿粗大动作的发育[3,14,15]。相比于自然分娩,无指征ECS婴儿的精细动作发育较好。婴儿的精细动作发育主要在出生后,影响婴儿精细动作发育的主要是早期动作的训练[16]。相对于自然分娩产妇,无指征ECS产妇的学历、文化程度等更高,对婴儿的早期训练更为注重,这些家庭因素对婴儿精细动作发育的影响强度会高于ECS本身[17,18,19]。本研究未发现ECS对18月龄婴儿发育水平的影响,推测ECS对婴儿宫内发育影响较大,对婴儿出生后及远期的发育行为影响较弱,与Al等[4]的研究结果相一致。因此,在鼓励自然分娩的同时,应指导产妇正确训练及干预婴儿运动发育,促进婴儿发育行为。
        本研究样本来源于大规模的研究队列,样本信息数据来源及时,减少了回忆偏倚;ASQ-3对婴儿进行发育行为评定结果可靠[9,20];本研究控制了孕妇智力水平和妊娠各期焦虑,减少了遗传因素和孕期心理应激对婴儿发育行为的影响。但是,本研究样本人群仅来源于马鞍山市,且仅随访至婴儿18月龄,有研究发现ECS对儿童后期发育行为仍有影响[21],提示ECS对婴儿更远期的影响值得关注。

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