中华预防医学杂志    2018年01期 关注高龄妊娠妇女的营养与健康    PDF     文章点击量:660    
中华预防医学杂志2018年01期
中华医学会主办。
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荫士安 王欣
YinShian,WangXin
关注高龄妊娠妇女的营养与健康
Pay attention to the nutrition and health of pregnancy women with advanced age
中华预防医学杂志, 2018,52(1)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.01.003

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投稿日期: 2017-07-31
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关注高龄妊娠妇女的营养与健康
荫士安 王欣     
荫士安 100050 北京,中国疾病预防控制中心营养与健康所 国家卫生计划生育委员会微量元素重点实验室
王欣 北京妇产医院围产医学部
摘要:
关键词 :妊娠;孕妇;营养状况
Pay attention to the nutrition and health of pregnancy women with advanced age
YinShian,WangXin     
National Institute for Nutrition and Health, Chinese Center for Disease Control and Prevention; Key Laboratory of Trace Element Nutrition, National Health and Family Planning Commission, Beijing 100050, China
Corresponding author: Yin Shian, Email: shianyin@126.com
Abstract:
Key words :Pregnancy;Pregnant women;Nutritional status
全文

妇女妊娠分娩的最佳年龄通常是在20~29岁,之后随年龄增长,发生妊娠合并症和不良妊娠结局风险明显增加[1]。我国全面放开"二孩"后,许多高龄妇女生育二胎已较常见。多项研究表明,高龄妊娠与不良妊娠结局密切相关,对孕妇的影响包括妊娠高血压疾病(hypertensive disorders in pregnancy, HDP)、妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)、剖宫产、产程延长等;对胎儿和新生儿的不良影响甚至可持续终身[2],包括流产、胎儿生长终止、早产、小于胎龄儿(small-for-gestational age, SGA)、大于胎龄儿(large-for-gestational age, LGA)、染色体异常、低出生体重等[3,4,5,6,7]、成年时患慢性病风险升高等,尤其是更高年龄的初产妇不良妊娠结局更为明显[4]。因此需要关注我国高龄妊娠妇女营养与健康状况的改善,预防妊娠合并症,降低不良出生结局。

一、中国高龄孕妇的状况  通常将高龄妊娠定义为年龄≥35岁。近年来>45岁甚至更高龄妊娠也很常见,即更高龄妊娠(≥45岁)甚至极高龄妊娠(50~65岁)。我国育龄妇女的年龄构成分析结果显示,再生育人群分布呈非自然形式,短时间内出现大量非适龄妇女再生育,构成复杂、疾病谱多元化。由于高龄女性生殖系统功能逐渐衰老,子宫和卵巢等器官的功能下降,卵母细胞质量与数量下降导致卵巢储备功能、对外源性促性腺激素反应能力、胚胎着床率及妊娠率均降低,还可能存在一种或多种慢性病,受多种危险因素(如生物、环境和心理行为)的长期联合作用,自然生育能力下降;而且随年龄增长,卵巢功能会出现自然退化,受孕后由于黄体分泌功能下降,受孕胎儿的丢失率增加[8],发生孕期并发症和不良妊娠结局的风险明显大于较年轻的孕妇[9]
        高龄妊娠妇女孕前和产前心理压力大,担心能否安全度过妊娠期和分娩期以及胎儿及新生儿的健康,因此抑郁症、焦虑症是高龄孕妇围产期常见并发症,还存在生育二孩通常不被第一个孩子接受等问题。因此对于高龄孕妇这一特殊群体,其孕前和孕期的营养与保健应给予特殊关注和指导,对预防或降低不良妊娠结局具有重要意义。

二、高龄孕妇存在的常见营养问题  胎儿的生长发育依赖于从母体获得的营养,母体营养状况构成母体健康、分娩和产后康复的基础,母体营养失衡或缺乏(如超重与肥胖、微量营养素缺乏等)不仅损害孕妇健康及胎儿生长发育,增加发生不良妊娠结局的风险,还会影响到母子以后的健康状况,如成年期患慢性病的风险和生命结局[10]
        缺铁和缺铁性贫血是妊娠期常见的营养缺乏病。2010—2013年中国居民营养与慢性病监测结果显示,育龄妇女(18~44岁)贫血率平均为15.0%,孕妇贫血率为17.2%[11];大城市、中小城市、普通农村和贫困农村孕妇贫血率比10年前有所改善,分别为15.5%、18.0%、16.1%和20.2%[12]
        高龄妇女易发生超重或肥胖,这种状态下不仅受孕困难,即使怀孕将会增加心脏、肝、肾负担,使她们更易患GDM、血脂异常、HDP等。根据2012年中国居民营养与慢性病监测结果,育龄妇女(18~44岁)超重率为24.9%,肥胖率为8.8%[11],与2002年调查的18~44岁妇女超重(21.8%)和肥胖率(6.1%)结果相比,10年间育龄妇女的超重与肥胖率上升明显[13];孕期增重超过适宜体重的比例超过1/3(36.6%)[14],以孕中、晚期为最高,分别为54.2%和47.9%[15]。Crane等[16]研究了妊娠期极度肥胖妇女(妊娠前BMI≥50.0 kg/m2)的围产结局,与5 717名正常BMI(妊娠前BMI 18.50~24.99 kg/m2)者相比,71例极度肥胖者罹患HDP、GDM、肩难产、剖宫产、入住ICU超过5天、出生体重>4 000 g、死胎和总的不良结局的风险均显著增加。
        高龄孕妇维生素A、维生素D、钙、锌以及B族维生素缺乏等也很常见[17,18]。根据2010—2012年中国居民营养与健康状况监测数据,孕妇维生素D缺乏很普遍(74.3%),大城市孕妇严重维生素D缺乏率高于中小城市(30.6%与26.0%);孕妇中还存在一定比例维生素A缺乏(7.4%)[18];我国孕妇腓肠肌痉挛发生率随年龄增长呈现上升趋势,<24、24~30、>30岁分别为30.8%、33.1%和35.3%,与这个群体维生素D和钙营养状况较差有关[19]

三、高龄孕妇面临的常见健康风险  高龄妇女常常面临一些慢性病的风险、营养代谢状态异常等问题,怀孕本身会进一步增加机体负荷,此时母体、胎儿、子代面临诸多疾病风险和不良生育结局。

(一)母体可能面临的风险  高龄孕妇发生GDM、HDP、血脂异常、低钙血症、剖宫产、分娩大出血以及新生儿窒息等风险显著高于低年龄的产妇。

1.GDM:  高龄妊娠妇女易患GDM,40岁达高峰[20],与25岁以下孕妇相比,35岁以上孕妇患GDM风险增加数倍。患糖尿病的孕妇常并发HDP,发生妊娠期不良结局的风险明显增加。西班牙的一项关于GDM的前瞻性研究结果显示,基于美国2000年GDM诊断标准,妊娠期BMI高于正常可以预测23%的巨大儿、9.7%的剖宫产、50%的妊娠相关性HDP和17.6%的大于胎龄新生儿。这意味着,对于超重与肥胖率显著增加的高龄再生育人群,一旦合并GDM,母婴不良结局均增加。2010—2013年中国居民营养与慢性病监测结果显示,18~29、30~39、40~49岁育龄妇女糖尿病患病率分别为3.1%、4.2%和7.6%,GDM的患病率随年龄的增加而升高,城市高于农村[11]

2.HDP:  高龄孕妇HDP发病率显著高于年轻妇女,≥35岁的孕妇孕晚期更易发生HDP[21]。2012年中国居民营养与慢性病监测结果显示,育龄妇女(18~44岁)高血压患病率为7.3%[11]。孕妇年龄≥40岁是发生重度子痫前期或子痫引发严重不良妊娠结局(如胎盘早剥、多脏器功能衰竭等)的重要风险因素之一。Khalil等[6]研究结果显示,有子痫前期病史的妇女再妊娠时,复发率高达26.8%~28%;高龄孕妇发生先兆子痫的风险随年龄增加呈指数升高,≥40岁的孕妇发生风险是35岁以下孕妇的1.5倍,而且前次子痫前期发病孕周越早,病情越重,复发风险越大。一般认为妊娠期体重增长越多与复发性子痫前期发生的相关性越强,尤其是早发型子痫前期,而晚发型子痫前期可能与代谢异常有关。上述研究提示,我国高龄再生育妇女几乎具备了以上绝大多数高危因素,发生子痫前期等严重并发生症的风险显著增加。

3.血脂异常:  脂肪代谢异常系指血浆中1种或多种脂质高于正常,而HDL-C低于正常。目前公认的血脂异常类型包括高TC血症、高TG血症、LDL-C血症及三者都异常的复合性血脂异常。受激素水平影响,妊娠期妇女肝脏对胆固醇的代谢有别于非孕期,血脂水平可能发生显著变化,孕早期TG及TC有所下降,而孕中、晚期均会上升,产后4周左右血脂又逐渐降低,但是高龄妇女常常孕前就存在高脂血症或脂蛋白代谢异常,孕期可能进一步加重。2012年我国居民营养与慢性病监测结果显示,全国育龄妇女(18~44岁)血脂异常患病率平均为28.7%,其中高TC血症、高TG血症、低HDL-C血症患病率分别为1.8%、6.2%和25.7%[11]。高脂血症常伴随超重或肥胖,更易并发多种妊娠期严重并发症。

4.剖宫产以及其他并发症:  高龄产妇剖宫产率明显高于低年龄产妇(≤35岁),因为很多再生育的高龄妇女前次妊娠时可能就存在GDM,或可能存在某些代谢性缺陷使血糖控制不良,巨大儿比例升高,再加上高龄产妇对自身状况以及胎儿健康的担心、对分娩的紧张或不安等因素,大部分高龄产妇分娩方式选择剖宫产[1]。尽管也可以选择阴道试产,由于高龄产妇的子宫组织弹性降低、体力减退等,发生难产的风险明显增加。
        年龄≥40岁高龄孕妇由于雌激素水平降低,导致钙质吸收减少与骨质流失增加,易发生低钙血症,血钙浓度维持在低水平或持续低钙可引起严重的神经系统和心血管症状,严重时可危及生命。超高龄孕妇比例的增加将使这方面的孕期并发症发生率升高。
        怀孕期间孕妇经历了巨大的生理和心理变化,焦虑和抑郁是孕期常见的精神疾病,一项孕期焦虑、抑郁的调查结果显示,≤20和≥36岁孕妇孕期发生焦虑和抑郁的比例显著高于21~35岁[22]。高龄孕妇(≥40岁)某些严重疾病的发病率显著升高,还会潜在地影响某些疾病的发病率,包括肾功能衰竭、休克、急性心脏疾病发病、严重的产科介入并发症以及入住ICU等[23]。高龄产妇分娩后,由于体内激素水平发生了骤然变化,使产后抑郁发生率明显增加[24]

(二)不良生育结局风险  高龄妊娠发生胎儿生长受限、早产儿、极低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿感染、呼吸系统疾病等风险增加,导致新生儿死亡率升高。围产儿并发症增加,包括早产、SGA、出生缺陷以及子代精神与行为发育异常等不良结局。

1.流产、早产:  很多研究结果支持早产率与孕妇年龄呈正相关,高龄妊娠是导致流产、早产的独立危险因素,而且高龄妊娠合并HDP、GDM以及其他慢性疾病进一步增加早产风险。高龄孕妇较高的自然流产率与染色体非整倍改变有关[25,26],而且其他染色体异常的发生率也很高,40岁及以上21-三体的发生率为1/85,染色体异常的发生率为1/62[27]。高龄孕妇早产的风险随年龄增加呈指数增长,35~39和≥40岁的孕妇是35岁以下孕妇的2.5倍[6]。根据法国1981—1995年一项高龄孕妇与早产关系的调查,30~34、35~39、≥40岁孕妇发生早产风险分别为4.5%、5.6%和6.8%[28]。Liu和Zhang[29]关于110 450名产妇的回顾性多中心研究结果显示,35~39和≥40岁年龄组发生早产风险显著高于25~29岁组。

2.围产儿死亡率:  多项研究结果显示,即使去除妊娠相关并发症所致胎死宫内的因素,高龄妊娠仍是导致围产儿死亡的独立危险因素,高龄孕妇(>35岁)发生胎儿宫内死亡的风险显著增加[30];根据Laopaiboon等[31]对泰国276 291名产妇的回顾性分析,高龄妊娠发生胎儿宫内死亡及围产期死亡的风险显著上升。

3.胎儿生长受限:  尽管有很多因素可能影响胎儿的宫内生长,高龄妊娠被认为是发生胎儿生长受限(如SGA)的独立危险因素[32]。一项包括110 450例产妇的回顾性研究结果显示,35~39和≥40岁组发生胎儿宫内生长受限的风险显著高于25~29岁组[29]。Odibo等[33]通过病例-对照研究,观察到孕妇年龄与发生胎儿宫内生长受限呈正相关,孕妇年龄>35岁是发生胎儿宫内生长受限的独立危险因素。

4.胚胎畸形:  胎儿染色体异常发病率与产妇年龄呈正相关,高龄妊娠是胎儿发生染色体数目异常的危险因素[34,35,36];而且高龄产妇发生其他胚胎畸形的风险也显著增加,包括无脑儿、脑积水、心脏畸形等,合并GDM发生胚胎畸形的风险高出数倍[37]。胎儿染色体异常核型主要以21-、18-、13-三体为主[35]。根据2002—2004年山西出生缺陷高发区的调查,>30岁孕妇总出生缺陷发生率高于20~29岁的孕妇,而且先天性心脏病发生率差异显著,提示高龄是某些出生缺陷的高危因素[38]

5.其他的影响:  高龄生育的子代发生神经发育障碍、患精神分裂症、双相障碍、自闭症和强迫症的风险增加[39,40,41]。与25~29岁父母生育的子代相比,30~34和≥35岁父母生育的子代患精神分裂症和强迫症的风险分别升高了2.7倍和10.8倍[42];瑞典的一项包括565 433名人群研究结果显示,母亲年龄与子代智商发育有关;高龄妊娠(40~45岁)分娩的子代智商低于25~29岁妇女分娩的子代;高龄父母生育的子代8~17岁时发生食欲紊乱的风险增加。

四、对策  高龄妇女通常已面临诸多健康问题,怀孕进一步增加了机体负荷,如何做好这类人群围孕期营养管理与指导显得尤为重要。

(一)建立完善再孕安全评估体系  为了提高出生人口质量预防不良妊娠结局,国家应探讨建立高龄妊娠妇女的孕前咨询与再孕安全评估体系的必要性,为那些计划生育或孕早期的高龄妇女提供技术咨询服务,评估高龄妇女或孕妇的特征、产科病史、生育能力,提供是否适合怀孕或生育的风险和建议。

(二)加强营养知识的宣传与教育  很多高龄孕妇缺少孕期保健、运动与分娩相关知识或存在误区、膳食安排不合理,不能维持适宜孕期体重,发生妊娠合并和不良妊娠结局的风险增加。应将孕期营养与健康教育作为整个孕期重要保健内容之一,科学引导并指导孕妇养成良好生活方式,合理营养,保持健康心态和适宜的孕期身体活动,预防超重与肥胖等。

(三)定期监测预防妊娠合并症  对于准备再孕或已怀孕的高龄孕妇,应重视孕前或孕期检查、遗传学检查,定期监测营养和健康状况,及早发现可能存在的营养缺乏或过剩,预防和治疗妊娠并发症,降低发生不良妊娠结局的风险;探讨早期发现高危孕妇、早期孕期危险因素管理和膳食指导的方法;研究我国妇女孕期适宜体重增长范围。

(四)营养素补充剂使用的必要性  妇女怀孕期间对各种营养素的需要均有所增加,维持充足、全面、均衡的孕期营养是确保胎儿发育和孕妇健康的重要基础,任何一种营养素缺乏都可能对胎儿的生长发育造成不可逆损害/影响。需要设计多中心研究,系统评价高龄孕妇需要补充营养素的种类和持续时间,以及对妊娠结局的影响。

(五)探讨个性化营养、保健与心理指导模式  由于孕妇对妊娠期营养与保健知识和方法需求的增加,且呈多样化,需要探讨个性化的营养与膳食、体重控制、保健指导以及妊娠期科学管理的创新模式。

(六)高龄妊娠与营养缺乏的叠加效应  高龄妊娠将会增加发生营养缺乏的风险,而且高龄妊娠与营养缺乏对不良妊娠结局可能存在叠加效应,因此需要研究高龄妊娠妇女的营养素生物利用率、需要量以及适宜的干预措施等。

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