中华预防医学杂志    2018年01期 中国孕妇营养与健康状况十年回顾    PDF     文章点击量:1037    
中华预防医学杂志2018年01期
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董彩霞 荫士安
DongCaixia,YinShian
中国孕妇营养与健康状况十年回顾
The ten-year retrospect of nutrition and health status of pregnant women in China
中华预防医学杂志, 2018,52(1)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.01.019

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投稿日期: 2017-09-10
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中国孕妇营养与健康状况十年回顾
董彩霞 荫士安     
董彩霞 730000 兰州,甘肃省疾病预防控制中心慢性非传染性疾病防治科
荫士安 中国疾病预防控制中心营养与健康所国家卫生和计划生育委员会微量元素重点实验室
摘要: 关注和改善孕妇的营养与健康状况,将对提高下一代身体素质和国家可持续发展的人才储备具有重要战略意义。本文综述了近十年我国孕妇的营养与健康状况,探讨影响因素与发展趋势。大部分地区孕妇膳食中存在的问题是膳食不平衡,多种微量营养素摄入量偏低,有些营养素(如维生素D和钙)仍然长期处于较低水平。孕妇存在的营养问题主要是贫血、维生素D和维生素A缺乏,碘营养状况不容乐观,有较大比例为不足,个别情况下存在碘摄入过量风险等。存在的常见疾病包括超重与肥胖、妊娠合并症(如腓肠肌痉挛、妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病等)。需要关注我国孕妇的营养与健康状况改善,主动应对双重挑战(营养不良和营养失衡),贯彻落实相关法律法规,关注和研究高龄妊娠相关问题,预防多种微量营养素缺乏,降低不良妊娠结局,改善母婴营养与健康状况。
关键词 :营养状况;孕妇;健康状况;妊娠合并症
The ten-year retrospect of nutrition and health status of pregnant women in China
DongCaixia,YinShian     
Institute of Non-communicable Chronic Diseases, Gansu Center for Disease Control and Prevention, Lanzhou 730000, China
Corresponding author: Yin Shian, Email: shianyin@126.com
Abstract:Improvement of the nutrition and health status of pregnant women should be one of the top priority strategies of improving the physical fitness of next generation and reserve of talented person for national sustainable development. This paper reviews the nutrition and health status of pregnant women in China over the recent ten years and discusses the underlying factors and changing trends. The most popular nutrition-related problem is dietary imbalance, and many micronutrient intakes are lower than the recommended dietary intakes or adequate intakes, and some of nutrient intakes are still at a very low level for a long time such as vitamin D and calcium. The nutrition-related health problems are mainly anemia, vitamin D and vitamin A deficiencies; iodine intake is not in optimal state with a large proportion of inadequate and individual cases facing excessive intake risk. Overweight and obesity, pregnancy complications such as gastrocnemius muscle spasms, pregnancy hypertensive disorders and gestational diabetes were prevalent among pregnant women. We should address both malnutrition and nutrition imbalance in the same time in order to improve the nutrition and health status of pregnant women, by developing and implementing relevant laws and regulations, giving higher attention to pregnant women with advanced age, which in turns prevent a variety of micronutrient deficiencies, reduce adverse pregnant outcomes, and improve nutrition and health status of maternal and child.
Key words :Nutritional status;Pregnant women;Health status;Pregnancy complications
全文

随着我国全面放开"二孩",每年约有1 600余万名育龄妇女怀孕,孕妇营养与健康状况的优劣不仅关系到其自身健康状况,还将影响胎儿发育成熟、新生儿健康状况甚至子代成年期疾病的易感性;孕期某些营养素缺乏或过多还可导致胚胎畸形,增加出生缺陷发生率。因此关注和改善孕妇的营养与健康状况,将对提高下一代身体素质和国家可持续发展的人才储备具有重要战略意义。本文基于近十年全国性调查和监测结果,结合相关研究,综述了近十年我国孕妇的营养与健康状况,探讨影响因素以及发展趋势。

一、膳食状况  蛋白质和必需氨基酸、维生素、矿物质等都是支持胎儿发育所必需的重要营养素。我国孕妇在孕中晚期的能量和蛋白质摄入量已经达到或接近推荐摄入量(recommended nutrient intake,RNI),由于传统膳食构成中缺少富含维生素D和钙的食物,城乡孕妇维生素D摄入量通常还不到RNI的10%,钙摄入量范围为400~600 mg/d,因此孕妇中维生素D和钙缺乏十分普遍。全面放开"二孩"后,30~35岁甚至更大年龄妇女怀孕的比例增加,在原本就存在钙摄入量不足基础上,妊娠时钙缺乏更为明显,同时伴有长期维生素D缺乏和其他微量营养素摄入量不足,发生不良妊娠结局的风险明显增加。尽管最近发布的2010—2013年中国居民营养与健康状况监测结果中并无孕妇数据,通过分析每标准人日食物消费量与营养素摄入量数据,仍可间接反映孕妇的群体状况。例如,与2002年的调查结果相比,粮谷类食物摄入总量略有下降,平均蔬菜摄入量和食用油基本稳定,水果摄入量变化不大,而城乡居民畜禽肉类摄入量增加明显,奶类及其制品摄入量下降明显[1]。视黄醇、维生素C、钙和维生素D、维生素B1、维生素B2、锌等摄入量不足的风险仍较高,以维生素D和钙摄入量不足尤为突出。区域性调查结果也显示相似变化趋势,我国城乡孕妇的能量及营养素的主要来源仍以传统食物为主,部分孕妇膳食结构不合理,多种微量营养素缺乏很常见,农村地区更为突出[2,3]
        小样本调查结果显示,孕期总能量、碳水化合物、蛋白质、脂肪的摄入量与新生儿出生体重呈正相关[4];对于营养不良的妇女,给予蛋白质-能量平衡膳食可降低死胎、低出生体重和小于胎龄儿的风险[5]。孕期多种微量元素缺乏(如铁、铜、锌、硒等)发生不良妊娠结局的风险增加,如先兆流产、早产、胎膜早破、宫内生发育迟缓等[6]。孕期,尤其孕早期叶酸和维生素B12摄入量不足,胎儿发生神经管畸形的风险增加[7]。观察性研究结果显示,改善孕前和妊娠早期维生素和矿物质营养状况(如补充铁、锌、碘,叶酸和其他B族维生素等),可降低子代低出生体重和/或小于胎龄儿和早产的风险[8]。综上所述,除交通不便的偏僻地区、山区,还有少数孕妇存在蛋白质-能量摄入不足问题,大部分地区孕妇膳食中存在的问题主要是膳食不平衡,多种微量营养素摄入量偏低,有些营养素长期处于较低水平(如维生素D和钙)。因此孕妇在注意改善膳食,增加奶类摄入量基础上,对处于高危妊娠的妇女应在医生指导下适当选择营养素补充剂,将有助于改善孕妇营养状况、降低出生缺陷发生率。

二、营养状况  营养是胎儿正常成长的基础,妇女孕前和孕期营养状态在决定成功妊娠、胚胎早期发育进程、预防不良妊娠结局中发挥重要作用[8]。孕期妇女中常见的营养缺乏包括贫血、维生素A和维生素D缺乏、碘营养不足与个别碘过量的风险等。

(一)贫血  贫血,特别是缺铁性贫血是孕期妇女常见的营养缺乏病,主要发生在发展中国家和贫困地区[9],我国孕妇贫血主要为缺铁性贫血。孕妇发生缺铁性贫血将导致胎儿体内铁储存减少,增加孕产妇发生围产期死亡的风险,增加流产、早产、低体重儿甚至死胎的发生率[10,11]
        根据2011—2012年中国居民营养与健康状况监测结果,孕妇血红蛋白含量P50P25~P75)为122.7(114.0~131.1)g/L,大城市显著高于中小城市[123.7(115.2~132.0)和122.0(130.3~130.4)g/L,P=0.027];孕妇贫血率为17.0%,大城市与中小城市贫血率分别为15.5%和18.0%[12];全国贫血患病率为17.2%,北方孕妇患贫血风险高于南方(OR=1.40,95%CI:1.16~1.70),孕中晚期患贫血风险高于孕早期[OR(95%CI)分别为1.77(1.31~2.41)、2.18(1.60~2.96)][13];2012年中国孕妇贫血患病率比10年前全国调查结果下降11.7个百分点[1],目前我国孕妇贫血特点为轻度流行,北方地区、孕中晚期妇女是需要重点干预人群。而孕中晚期贫血可能与孕早期贫血程度和铁营养状况密切相关,孕期贫血预防应始于孕早期,尤其是低年龄、低文化程度、外来人口的妇女最好始于孕前1~3个月。江苏和浙江的14个城市1993—2005年调查结果显示,孕早、中、晚期妇女贫血患病率分别从53.3%、45.6%、64.6%下降到11.4%、22.8%和44.6%,孕晚期妇女贫血仍是一个重要公共卫生问题。
        总之,贫血仍然是我国城乡孕妇中常见营养缺乏病。追溯孕妇贫血原因,除了铁缺乏,可能伴有多种微量营养素缺乏(如维生素C、维生素A、维生素B2以及相关营养素摄入量不足等),还有饮食习惯、膳食结构等更深层原因。根据近年调查,即使在营养和经济条件较好地区,铁缺乏症和贫血也很常见。因此有必要应用多种媒体手段,开展社区健康教育、普及改善铁营养状况和预防缺铁性贫血的知识,对高发人群进行重点防治。孕前补充适量含铁营养补充剂是一种有效改善孕期铁营养状况、预防贫血和不良出生结局的有效方法。如孕前补充铁剂可使机体获得适量铁储备,缓解或减轻孕末期铁耗竭;从孕中期开始补充铁剂并持续整个孕期,可使产后2个月有较高的血红蛋白水平,6个月时体内血清铁蛋白含量高于没有补充的孕妇;基于目前的研究结果,联合补充铁、叶酸、视黄醇和维生素B2等多种微量营养素预防贫血效果优于单独补充铁和叶酸[14],然而还需要研究补充铁的剂量、多种微量营养素联合补充的配伍剂量和补充持续时间。

(二)维生素A  维生素A参与了胚胎发育和生育功能维持,母体维生素A营养状况是影响胎儿和新生儿维生素A营养状况的主要因素,孕期,特别是孕早期维生素A缺乏或过量可增加胎儿不同器官发生先天畸形风险。
        2011—2012年中国居民营养与健康状况监测数据显示,城市孕妇血清视黄醇含量P50P25~P75)为1.61(1.20~2.06)μmol/L,大城市显著低于中小城市[1.50(1.04~2.06)和1.63(1.30~2.05)μmol/L,P=0.033];孕妇维生素A缺乏率(血清视黄醇<0.70 μmol/L)为7.4%,大城市高于中小城市(11.5%和4.0%,P<0.001);城市孕妇维生素A边缘缺乏率(血清视黄醇0.70~1.04 μmol/L)的比例更高,大城市和中小城市孕妇分别为14.0%和7.9%[12]。2014年北京海淀区调查结果显示,孕妇早期和晚期维生素A缺乏(血清视黄醇<0.3 mg/L)较为常见(38.2%和35.1%),重度缺乏(血清视黄醇<0.2 mg/L)分别为3.0%和29.5%[15]
        上述调查结果说明,我国孕妇严重维生素A缺乏已不常见,边缘性缺乏还常见,这与我国居民膳食构成仍以植物性食物为主有关,维生素A主要来自其前体物类胡萝卜素。故应适当增加预形成维生素A(动物来源)摄入量,或在医生指导下补充含维生素A的营养素补充剂,治疗和预防孕妇边缘性维生素A缺乏。

(三)维生素D  人群维生素D缺乏是全球普遍存在的营养缺乏病,尤其是在那些暴露日光很少的人群。孕妇维生素D缺乏增加妊娠合并症发生风险,如妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)、先兆子痫等,影响胎儿发育、增加早产和新生儿低出生体重发生风险等。
        2011—2012年中国居民营养与健康状况监测数据显示,城市孕妇血清25-OHD3含量P50P25~P75)为15.41(11.79~20.23)mg/L,大城市显著低于中小城市[14.71(11.15~19.07)和16.02(12.65~21.365)mg/L,P<0.001];孕妇维生素D缺乏率高达74.3%;严重缺乏率大城市高于中小城市(30.6%和26.0%)[12]。国内多项调查结果显示,孕期超过90%妇女维生素D营养状况较差,仅个别孕妇血清25-OHD3含量能达到推荐适宜水平(>50 nmol/L)[16];孕妇维生素D营养状况通常夏秋季略高,冬春季最低[17]。与低血清25-OHD3水平有关的因素包括生活地方、季节、年龄、皮肤颜色或民族习惯、暴露日光少、膳食习惯,以及缺少维生素D强化食品等[17,18]
        胎儿生长发育所需要的维生素D完全来源于母体,母体通过胎盘转运提供25-OHD3和1,25(OH)2D3给胎儿。也有的研究分析了孕妇维生素D营养状况与胎儿发育以及生育结局的关系,维生素D缺乏可能与胎儿及新生儿的多种不良结局有关,如影响胎儿及新生儿的骨骼和大脑发育等[19,20]。Amegah等[21]涵盖18项研究的荟萃分析结果显示,血清25-OHD3<75 nmol/L时,孕33~34和36~37周发生早产的风险分别增加83%和13%,而且发生早产的风险与25-OHD3水平呈负相关。北京的一项研究观察到,分娩前孕妇和新生儿的严重维生素D缺乏率(血清25-OHD3<25 nmol/L)分别为54.5%和46.6%,没有超过75 nmol/L的血样,母体血清25-OHD3水平与脐带血呈正相关,严重维生素D缺乏母亲分娩的新生儿出生体重、身长和头围显著低于母亲血清25-OHD3>25 nmol/L组[22];另一项孕妇维生素D缺乏组[血清25-OHD3为(30.8±9.9)nmol/L]与对照组[血清25OHD3为(56.8±5.3)nmol/L]比较性研究结果显示,缺乏组新生儿的神经发育水平显著低于对照组[19];孕期维生素D缺乏还增加新生儿发生维生素D缺乏和低出生体重风险[23]。低血清25-OHD3可能与胰岛素抵抗有关,也是GDM的危险因素[24]。应关注和改善我国孕妇的维生素D营养状况。

(四)碘营养状况  孕期碘需要量显著增加,碘缺乏可引起母亲和胎儿甲状腺功能低下和损害胎儿神经系统发育。食盐加碘被证明是改善人群碘营养状况的最佳方法,是我国防治人群碘缺乏病的基本国策。
        中国居民总体碘营养状况处于适宜水平,有些偏远省份欠发达地区仍不同程度存在碘缺乏或摄入量不足。我国孕妇碘营养状况不容乐观(表1)。尿碘被认为是评价人群碘营养状况的重要指标。2011年北京市450份孕妇尿碘结果显示,尿碘含量中位数为155.2 μg/L,位于适宜水平下限,碘营养不足(尿碘<150 μg/L)检出率为47.3%[25];浙江、上海和天津的调查结果也在50%左右[26,27,28]。然而有少数孕妇尿碘水平超过500 μg/L(北京3.3%,浙江3.6%,上海7.5%,天津1.9%和广东中山8.4%),提示个别情况存在碘过量风险[29],需要关注和研究我国人群"碘过量"的问题。

表1中国不同地区孕妇碘营养状况

三、常见疾病  据报道,中国2013年6岁以下儿童低体重率为2.5%,生长迟缓率为8.1%,消瘦率为2.0%,婴儿低出生体重率为3.3%[1],这些结局以及围产儿死亡率、新生儿神经管畸形等均与其母亲的营养和健康状况有直接和间接关系。

(一)超重肥胖  超重肥胖正在全球范围内流行,孕妇中也呈升高趋势。孕妇超重肥胖(包括孕前超重与肥胖和孕期增重过多)会直接或间接影响妊娠结局,除了对母体和后代产生近期影响(包括代谢异常,如GDM、产前子痫等),如死胎、早产、难产与剖宫产、巨大儿、出生缺陷(神经管畸形)、产后出血和感染等,还可能对后代长期健康状况造成一系列不良影响[31,32],如发生超重和肥胖以及心脑血管疾病等慢性病风险增加[33]
        根据中国2010—2012年营养与健康状况监测结果,参照美国医学研究所推荐值,我国妇女孕中晚期增重过多率分别为53.6%和46.5%,而且食用水果较多的孕妇增重较多(OR=1.46,95%CI:1.01~2.11)[34];2013年全国居民营养与健康状况监测结果表明,孕期增重P50P25~P75)为15.0(10.0~19.0)kg,孕期增重不足、适宜和过多分别占27.2%、36.2%和36.6%,孕期增重过多与居住地区、孕前BMI、文化程度、职业和产次有关,而且孕期增重过多者剖宫产、分娩巨大儿、其后代超重和肥胖率以及母体产后体重滞留的风险显著高于孕期增重正常和增重不足者[35]
        英国1994—2013年涵盖44 060名孕妇的调查结果显示,与BMI为18.5~24.9 kg/m2相比,肥胖(≥30 kg/m2)孕妇,甚至中度超重(25.0~29.9 kg/m2)都增加死胎风险[32];一项包括22项研究(样本量为1 758 832)的荟萃分析结果显示,孕期肥胖是子代神经管畸形的重要危险因素,与正常+超重组和正常体重组相比,孕期肥胖组OR(95%CI)值分别为1.632(1.473~1.808)和1.682(1.510~1.873),BMI与神经管畸形呈显著剂量关系(χ2=41.49,P<0.001)[32];肥胖还是孕期感染和脓毒症的独立危险因素[36]。胸部超声心动图结果显示,与不肥胖孕妇相比,肥胖孕妇平均动脉压升高,左心室质量增加[37]
        基于国际或美国推荐值判断,目前我国妇女孕期增重处于适宜范围的比例较低,增重不足与增重过多两者并存(约占50%),需要根据我国孕妇的健康状况、孕期疾病、妊娠结局和产后母婴健康状况制定我国妇女孕期适宜体重增加值及其范围;对于超重和肥胖的孕妇,应研究早期生活方式干预(运动、膳食、体重增重咨询与指导等)预防孕妇超重和肥胖以及降低GDM的效果[38]

(二)妊娠合并症  妊娠合并症系指在妊娠期合并发生一种或几种疾病,即此类疾病随妊娠而出现,通常妊娠结束后就不存在,如妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders in pregnancy, HDP)、GDM等,这些合并症影响母婴健康,严重时可危及母婴生命,也是围产期母婴死亡率发生较高的常见并发症。

1.腓肠肌痉挛:  腓肠肌痉挛,俗称"小腿痉挛",是我国妇女妊娠期一种常见症状,孕中晚期最明显。根据2010—2012年中国居民营养与健康状况监测结果,我国孕妇腓肠肌痉挛发生率为32.9%,其中孕初期、中期和晚期发生率分别为11.3%、28.2%和50.2%,发生率与孕妇的居住地(农村与城市)、职业(久坐工作或生活方式)、是否罹患HDP等有关[39]。与2002年全国调查结果(城乡合计34.6%)相比,我国妇女妊娠期腓肠肌痉挛发生率没有得到明显改善,这与人群维生素D和钙营养状况仍没有得到显著改善有关[1, 12]
        尽管孕妇对各种营养素需求均增加,而钙是矿物质中需要量增加最多的微量营养素。我国居民传统膳食中缺少富含钙食品(奶类及其制品),孕妇钙摄入量仅达到RNI的30%~40%。孕期缺钙,会引起孕妇体内多种生理功能变化,由于血清钙的降低使神经兴奋性增高而出现腓肠肌痉挛;孕妇骨骼中的钙被动流失导致骨质疏松,也与孕妇腰腿疼痛和腓肠肌痉挛有关;尤其到了妊娠后期,胎儿生长速度加快,骨骼矿化达高峰,更易造成孕妇钙营养不良,并且低钙状态对母体影响大于胎儿。虽然孕妇机体通过降低尿钙和粪钙排泄,增加肠钙吸收和骨动员等调节机制,适应传统低钙膳食,维持血钙稳定,满足胎儿对钙的需要,但是这种适应能力有限,不能通过取得较高钙储留来满足整体需要。我国孕期妇女缺钙现象普遍,孕期应增饮奶类,必要时在医生指导下服用维生素D与钙剂,有助于降低孕妇先兆子痫发生风险。尽管补充维生素D和钙剂可有效缓解和预防腓肠肌痉挛,但是补充钙剂的量、持续时间与效果也有待研究。

2.HDP:  HDP是妊娠期间最常见的并发症,包括慢性高血压、HDP、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期等一组常见病[40]。HDP严重影响母婴健康,是导致孕产妇和围产儿死亡率增加的常见原因之一;增加产后出血、胎盘早剥、新生儿窒息、早产、剖宫产、死胎、新生儿死亡及低出生体重的发生风险[40,41];HDP病情越重、发病时间越早,围产儿的死亡风险越高[42]。根据我国2000—2005年31个省、市、自治区的监测结果,2005年全国孕产妇主要死亡原因前三位分别是产科出血、心脏病和HDP,HDP造成的孕产妇死亡率为4.2/10万,占死亡率的9.3%[43]。国内不同地方HDP流行病学调查结果汇总于表2,合计总发病率趋势高于2002年全国营养与健康状况调查结果(城乡合计发病率3.0%)。罹患过HDP女性远期发生心脑血管疾病风险显著高于无HDP病史的女性,而且在亚洲女性中更明显[44,45]。HDP的发生机制尚未明确,可能与免疫、遗传、钙磷代谢平衡失调有关,积极防治HDP是保证母婴平安、减少母婴死亡率的必要措施,应以膳食预防和临床治疗并重。

表2中国不同地区妊娠期高血压疾病的流行状况
近年多项研究结果提示,HDP、重度HDP的发病率呈明显上升趋势,而且孕妇发病孕周数明显提前。孕产妇年龄越大,发生率越高[47,48],这可能与我国高龄妊娠妇女比例的增加有关[50]。多因素分析数据显示,孕产妇年龄、经产妇、多胎、孕前BMI、母亲妊高征史、性格类型、基础舒张压以及某些膳食因素是HDP的危险因素,HDP危险因素既有遗传因素,又有社会心理因素,而且与钙以及维生素D代谢异常密切相关,血钙/维生素D低的孕妇HDP的发生率高,孕期合理补钙/维生素D可显著降低HDP发生风险。

3.GDM:  GDM是孕期最常见的并发症之一,家族糖尿病史是GDM重要危险因素[51]。GDM除与母婴不良健康结局升高有关[52,53],还会对子代健康产生长期不良影响[54],如增加剖宫产、早产、分娩巨大儿、胎儿窘迫、代谢紊乱、高胆红素血症、生长失衡以及其他并发症发生率等[52,53]。全球报告的孕期GDM患病率为2%~6%,印度和中东等地区高达10%~20%[55]。涵盖40项(总样本量为177 063)欧洲发达国家研究的荟萃分析结果显示,GDM总患病率为5.4%(3.8%~7.8%)[56];2001—2010年拉丁美洲多中心队列研究结果显示,GDM患病率为2.8%,呈上升趋势,2001—2005年为2.4%(2.1%~2.8%),2006—2010年为3.2%(2.8%~3.6%),是当地妊娠期间最常见代谢紊乱性疾病[52]。天津1999—2008年涵盖105 473名孕妇的监测结果显示,GDM调整患病率从1999年的2.4%上升到2008年的6.8%,呈线性上升趋势(P<0.001),2008年患病率以30~34岁为最高(11.3%),最低患病率为≤25岁孕妇(1.2%)[57],与2002年全国的调查结果(城乡合计为0.6%)相比,患病率上升明显。尽管不同地区GDM患病率差异很大,多项流行病学调查结果显示,亚洲地区GDM患病率处于较高水平,膳食因素、膳食模式、肠道菌群(如益生菌)状况等与GDM发生发展密切相关[58]
        虽然膳食因素与GDM间发生的因果关系仍有争议,但是以植物性食物为主的膳食模式(低能量/低生糖指数膳食)有助于降低患GDM风险[59],而高动物蛋白质、高脂肪和低碳水化合物的膳食模式可能增加发生GDM风险[58]。早发现GDM,及时有效控制血糖水平,对改善GDM孕妇的妊娠结局具有重要意义。我国传统植物性食物为主的膳食模式,辅以适量鱼禽蛋奶是控制GDM的首选饮食疗法,应避免摄取过量水果;采取少食多餐,多摄入富含纤维素和维生素的食物等[34];为避免产生饥饿性酮症,不要过分限制饮食/节食。通过科学规律的身体活动,被认为是预防和管理GDM的非侵入性治疗方法[60,61];采用科学的营养疗法可以降低禁食血糖、餐后2 h血糖,以及孕28、32、36周和分娩时的体重增长;与对照组相比,还可以降低妊娠期净增重和不良妊娠结局的发生率[62]。从孕中期开始进行生活方式的干预,包括运动/身体活动和健康膳食以及体重控制咨询等,可降低GDM发病率、病情进展或代谢失调,预防孕妇过多体重增长和肥胖、降低不良妊娠结局(如巨大儿和剖宫产等)[38,63,64,65]
        以往不良生育结局史、孕前BMI过高、高龄妊娠、受教育程度低、家族糖尿病史等是GDM的高危因素[56,65],维生素D缺乏可能与胰岛素抵抗有关,也被认为是GDM危险因素[24]。对于确诊GDM的孕妇给予二甲双胍、胰岛素或两者联合治疗可降低早产和小于胎龄儿等不良妊娠风险[52]

四、展望  我国孕妇的膳食结构仍不尽合理,多数微量营养素摄入水平低于RNI或适宜摄入量,孕妇贫血仍是常见的营养缺乏病;城市孕妇超重与肥胖发生率和妊娠合并症呈上升趋势,需要关注对妊娠结局的影响。

(一)贯彻落实相关的法律法规  我国政府一直把妇女营养与健康状况的改善作为促进性别平等的优先领域,应完善和落实国家颁布实施的《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》等法律、《中国妇女发展纲要(2011—2020年)》;重视满足妇女在生命周期各阶段的健康服务需求,改善孕妇的营养与健康状况,提高其生存质量。

(二)积极主动应对孕妇营养状况面临的双重挑战  多项调查结果显示,城乡孕妇均不同程度存在营养不平衡的问题,即存在营养缺乏和/或营养过剩,因此重视和改善孕妇的营养与健康状况,是预防不良出生结局、新生儿及婴儿营养不良较为经济、简单而有效的措施,也是使我国人口综合素质改善进入良性循环的重要措施之一。

(三)关注高龄妊娠  在我国全面放开"二孩"后,有较多年龄较大妇女怀孕或准备生育二胎,其本身可能孕前就存在超重或肥胖、血糖异常等代谢性疾病,如糖尿病或脂质代谢异常,因此应研究早发现、早干预、早治疗及可接受的方法。

(四)改善多种微量营养素营养状况  城乡孕妇微量营养素缺乏或不平衡较为常见。目前我国多种微量营养素补充或营养改善用于GDM、HDP的干预试验甚少。需要根据我国孕妇的营养特点、存在的突出营养与健康问题,研究孕期甚至备孕期(孕前3~6个月)前多种微量营养素联合补充的时机、持续时间和剂量。

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