中华预防医学杂志    2018年04期 遏制细菌耐药必须遵循"One Health"策略    PDF     文章点击量:89    
中华预防医学杂志2018年04期
中华医学会主办。
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文章信息

陈君石
ChenJunshi
遏制细菌耐药必须遵循"One Health"策略
The "One Health" approach must be followed in combating antimicrobial resistance
中华预防医学杂志, 2018,52(4)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.04.001

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投稿日期: 2017-12-07
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遏制细菌耐药必须遵循"One Health"策略
陈君石     
陈君石 100021 北京,国家食品安全风险评估中心
摘要:
关键词 :抗药性;细菌;One health
The "One Health" approach must be followed in combating antimicrobial resistance
ChenJunshi     
China National Center for Food Safety Risk Assessment, Beijing 100021, China
Corresponding author: Chen Junshi, Email: jshchen@ilsichina.org
Abstract:
Key words :Drug resistance;Bacteria;One health
全文

一、全球公众健康最复杂的威胁  抗生素类药物的发现为保障人类健康发挥了重要作用。但随着这类药物在临床治疗、畜牧业、水产养殖方面的大量或不合理应用,甚至是误用(如治疗病毒性疾病、促进动物生长等),致使多重耐药菌大量涌现,甚至出现了对所有常用抗菌药物均耐药的超级耐药菌。
        抗微生物药物耐药性(antimicrobial resistance,AMR)已成为当前对全球公众健康最复杂的威胁。一旦微生物对药物产生耐药性,就会严重影响对疾病的治疗效果。当前,一些常见疾病,包括结核、脑膜炎、疟疾、性病、尿道感染、肺炎、血液感染和食物中毒等,对很多药物都产生了不同程度的耐药。医生不得不选用更贵、副反应更强,并在发展中国家患者往往很难支付或是买不到的药物。由于缺少有效预防感染的药物,影响了常规外科手术和癌症化疗的安全性。这是在世界各地都存在的普遍现象,而且日益扩大和严重,对人群和动物健康造成很大威胁。其直接影响是病程延长、病死率增加、住院时间延长、医疗费用增加,影响到整个社会;间接的影响涉及许多公众健康后果,例如,人群和动物由于生病使生产效率下降,以及导致的治疗成本增加等。在畜牧业和食品业,不但增加了动物疾病治疗的困难和成本,而且畜牧工作者由于密切接触携带耐药菌的动物,而定植或感染耐药致病菌,例如,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌[1]。为了应对这些问题,必须增加财政投入,从而影响社会发展。估计,在全世界AMR每年会导致1 000万人死亡,造成2.0%~3.5%全球GDP损失以及1.0万亿~3.4万亿美元经济损失(2016—2050)[2]。WHO于2011年世界卫生日向全世界告诫,"今天不采取行动,明天将无药可用"[3]

二、国际社会积极行动  AMR问题得到了联合国相关组织和各国政府的高度重视。若不积极采取行动,AMR最终会影响到世界上的每一个人,其不仅仅是卫生、农业、环保部门关注的问题,更需要其他多部门和全社会参与;因此,国际上已达成共识,应采用"One Health"策略,统一步调来保护人、动物、植物、食物和环境(空气、水)的健康[1]。遵循"One Health"策略的重要行动之一就是建立了WHO、联合国粮农组织(Food and Agriculture Organization of the United Nations,FAO)和世界动物卫生组织(Office International Des Epizooties,OIE)共同应对AMR的"三驾马车"联动机制。
        WHO[1]、FAO[4]、OIE[5]分别于2015—2016年发布应对AMR的全球行动计划。第71届联合国大会全体会议于2016年9月召开了关于AMR的成员国高层会议,并通过政治宣言[6],重申以WHO全球行动计划提出的5个战略目标为准绳,要求各国制定国家行动计划。政治宣言要求:动员各种资源和资金;在国家行动计划中包括开展整合性监测和对人、兽用药的管理;提高适当用药的认识和科普宣传;以及遵循"One Health"策略,开展多部门合作和全社会参与。这些举措充分说明联合国成员国对AMR问题的严重关注,以及对应对AMR措施达成的共识。根据该政治宣言中的要求,联合国秘书长于2017年3月宣布成立了机构间协调工作组(Interagency Coordination Group,IACG),来指导和推动全球应对AMR行动的可持续性和有效性。IACG由联合国一位副秘书长和WHO总干事任共同组长,其成员包括全球15位有代表性的权威专家和相关联合国机构的代表;IACG的任务是根据各成员国实施2016年联大政治宣言的情况,将向2019年联大提交在全球范围内进一步遏制AMR的建议报告[7,8]

三、当前应对和遏制AMR的主要工作和目标  联合国相关组织和世界各国都认同WHO AMR全球行动计划所包括的5项战略目标,即提高认识;通过监测和研究,加强知识和证据;通过预防,减少感染;优化抗生素在人和动物中的使用;可持续的投资,包括对新药、新器械、疫苗、干预手段的投资。为了完成5项战略目标,需要采取4项相应行动,包括减少抗生素的需求;优化抗生素的有意使用;避免抗生素的非有意暴露(食物、环境);改进供应和科技[1]
        为了指导各国根据自身情况参与全球应对AMR行动和实施AMR国家行动计划,WHO、FAO和OIE"三驾马车"积极公布指导性文件,以推动各国的行动并使其达到协调一致。如,WHO、FAO和OIE于2017年发布了针对第3、4、5战略目标的"遏制AMR的全球框架"[9]。WHO会同FAO和OIE于2017年发布了"食源性细菌耐药性的整合监测:应用One Health策略"[10],对各国开展整合监测(Integrated Surveillance)具有重要指导作用。2016年,WHO以及FAO和OIE出版了指导各国制定国家AMR行动计划的手册[11]。2016年第39届国际食品法典委员会大会决定成立由韩国主持的抗生素耐药性特设工作组,修订《减少并控制抗生素耐药性操作规范》和起草《抗生素耐药性综合监测系统准则》,中国代表团参加了相关电子工作组[11]。在国际大环境下,各国纷纷响应联合国"三驾马车"的号召,制定国家行动计划;目前,已有包括中国[12]在内的83个国家正式颁布了国家行动计划。

四、中国的现状和挑战  中国是抗生素生产和使用(人、畜)大国,且AMR的问题突出。本刊本期重点号刊出了一些我国在患者、畜禽水产、食品和环境方面耐药性研究的文章[13,14,15,16]。应该说反映出来的问题,只是冰山一角。对照前面所述全球行动计划的5个战略目标和4个方面的行动,可以认为,中国政府已经意识到问题的严重性,并已给予相当重视。在管理方面,相关部门已出台了相应规章来限制和减少抗生素在医疗和农业中的应用,并取得初步成效;同时,农业部已开始禁止某些抗生素作为畜禽、水产养殖的生长刺激剂。在监测体系方面,医疗、农业和食品安全领域都已建立了相应的AMR监测体系,积累了不少数据,初步掌握了患者、畜禽、水产和食品中致病菌的耐药状况。在科研方面,已开始对患者、畜禽、食品、空气中耐药基因的鉴定和传播进行研究。特别是最近开展的中英联合资助AMR科研项目,有力地调动了我国科学家的积极性,可望在近年内在传播途径和机制、新药研制、遏制措施等方面取得一些较好的成果。
        然而,与国际机构和发达国家相比,无论是在(政府、公众、专业人员)认识程度、情况掌握、监测水平、管理力度,还是新药研制和科研水平等方面,都有相当大的差距。以监测工作为例,国际上要求开展多部门的整合监测(integrated surveillance)[9],即在统一的顶层设计下,开展对患者、畜禽、水产、食品、空气和水的监测,并协调所监测的微生物(细菌)品种。而我国的监测,与整合的要求相距甚远,在患者监测方面,还没有建立政府的官方监测体系,覆盖面也不够。农业方面的监测覆盖面也不够完全。食品方面,无论是监测体系,还是覆盖面相对较好;但是,与医疗和农业一样,监测数据都是不公开的,无法对综合管理策略和具体措施的制定提供技术支撑。在环境(空气、水)方面,还没有开始政府主导的监测。在认识方面,与WHO的全球行动计划尚有不小的差距。如,在食用动物养殖业饲料中是否全面禁用抗生素作为生长刺激剂的问题上,还存在不同的观点。有些知名专家仍坚持必须在饲料中添加少量抗生素。在证据方面,我国还缺乏对人体健康危害和经济损失方面的证据。我国的多数研究,还停留于患者、动物、食品中致病细菌的耐药率,而缺少表明这些较高的耐药率对人体健康造成的可能危害(乃至死亡)的证据;由于数据不够全面,也不可能估计对国民经济所造成的经济损失以及对社会造成的不良影响。这就影响了政府下更大的决心,以采取更严格的措施应对AMR。希望本重点号的出版,能进一步引起政府和专家对AMR的重视,并推动各相关领域按照国际目标和共识,加强应对AMR的措施和行动,包括开展更有针对性的科研工作。

参考文献
[1]World Health Organization. Global Action Plan on Antimicrobial Resistance[EB/OL].[2017-02-03].http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s22227en/s22227en.pdf.
[2]Jim O'Neill. Tackling drug-resistant infections globally: final report and recommendations[EB/OL].[2017-12-01].https://amr-review.org/sites/default/files/160525_Final%20paper_with%20cover.pdf.
[3]World Health Organization. World Health Day 2011: policy briefs[EB/OL].[2017-04-13].http://www.who.int/world-health-day/2011/policybriefs/en/.
[4]Food and Agriculture Organization of the United Nations.The FAO action plan on antimicrobial resistance (2016-2020)[EB/OL].[2017-12-01].http://www.fao.org/3/a-i5996e.pdf.
[5]OIE. The OIE Strategy on Antimicrobial Resistance and the Prudent Use of Antimicrobials[EB/OL].[2017-02-13]. http://www.oie.int/amrstrategy.
[6]United Nations.UN Political declaration of the high-level meeting of the General Assembly on antimicrobial resistance.[EB/OL].[2017-12-01].http://www.un.org/pga/71/wp-content/uploads/sites/40/2016/09/DGACM_GAEAD_ESCAB-AMR-Draft-Political-Declaration-1616108E.pdf.
[7]United Nations, Secretary-General. Interagency Coordination Group on Antimicrobial Resistance[EB/OL].[2017-02-01].https://www.un.org/sg/en/content/sg/personnel-appointments/2017-03-17/interagency-coordination-group-antimicrobial-resistance.
[8]World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Organisation for Animal Health. Global Framework for Development & Stewardship to Combat Antimicrobial Resistance (Draft Roadmap)[EB/OL].[2017-01-02]. http://www.who.int/phi/implementation/research/WHA_Background Paper-AGlobalFrameworkDevelopmentStewardship-Version2.pdf?ua=1.
[9]World Health Organization.Integrated Surveillance of Antimicrobial Resistance in Foodborne Bacteria.[EB/OL].[2017-02-01].http://www.who.int/foodsafety/publications/agisar_guidance2017/en/.
[10]World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Organisation for Animal Health. Antimicrobial resistance.[EB/OL].[2017-02-01].http://www.who.int/antimicrobial-resistance/national-action-plans/manual/en/.
[11]Food and Agriculture Organization of the United Nations, World Health Organization.Codex alimentarius: international food standards. [EB/OL].[2017-02-01].http://www.fao.org/fao-who-codexalimentarius/meetings-reports/detail/en/?meeting=TFAMR&session=5.
[12]国家卫生计生委,国家发展改革委,教育部,等.关于印发遏制细菌耐药国家行动计划(2016-2020年)的通知[EB/OL].[2017-01-02]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201608/f1ed26a0c8774e1c8fc89dd481ec84d7.shtml.
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