中华预防医学杂志    2018年04期 某三甲医院2013—2016年Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用情况的调查分析    PDF     文章点击量:500    
中华预防医学杂志2018年04期
中华医学会主办。
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文章信息

马秀珍 姜倩倩 谈锦艳 张艳君 陈志强 薛晨 赵月秀 黄怡
MaXiuzhen,JiangQianqian,TanJinyan,ZhangYanjun,ChenZhiqiang,XueChen,ZhaoYuexiu,HuangYi
某三甲医院2013—2016年Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用情况的调查分析
Investigation and analysis of perioperative antimicrobials prophylaxis for type Ⅰ incision surgery in a tertiary hospital from 2013 to 2016
中华预防医学杂志, 2018,52(4)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.04.019

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投稿日期: 2018-01-22
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某三甲医院2013—2016年Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防使用情况的调查分析
马秀珍 姜倩倩 谈锦艳 张艳君 陈志强 薛晨 赵月秀 黄怡     
马秀珍 200433 上海,海军军医大学附属长海医院感染控制科
姜倩倩 200433 上海,海军军医大学附属长海医院感染控制科
谈锦艳 200433 上海,海军军医大学附属长海医院感染控制科
张艳君 200433 上海,海军军医大学附属长海医院感染控制科
陈志强 200433 上海,海军军医大学附属长海医院感染控制科
薛晨 200433 上海,海军军医大学附属长海医院感染控制科
赵月秀 200433 上海,海军军医大学附属长海医院感染控制科
黄怡 200433 上海,海军军医大学附属长海医院感染控制科
摘要:
关键词 :抗菌药;手术;预防使用
Investigation and analysis of perioperative antimicrobials prophylaxis for type Ⅰ incision surgery in a tertiary hospital from 2013 to 2016
MaXiuzhen,JiangQianqian,TanJinyan,ZhangYanjun,ChenZhiqiang,XueChen,ZhaoYuexiu,HuangYi     
Department of Infection Control, Changhai Hospital Affiliated to Navy Medical University, Shanghai 200433, China
Corresponding author: Huang Yi, Email:huangliur@163.com
Abstract:
Key words :Anti-bacterial agents;Surgery;Prophylactic use
全文

为防止因抗菌药物的临床滥用造成细菌耐药的传播蔓延,国家卫生计生委不断加强抗菌药物临床应用管理办法,在全国持续开展抗菌药物临床应用专项整治活动,抗菌药物的使用目的有预防和治疗两个方面,其中围术期抗菌药物预防使用在外科领域占有重要地位,也是预防手术部位感染(surgical site infection,SSI)不可或缺的重要手段。国内调查结果显示,清洁手术的抗菌药物预防性应用普遍存在使用率高、给药时机不合理、用药时间过长、抗菌药物选择档次偏高、联合用药欠规范等不合理现象[1],为了落实国家对围手术期预防使用抗菌药物的规定,我院常规对Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的各项数据进行监测,并采取针对性措施持续改进,现将我院Ⅰ类切口手术的抗菌药物预防使用情况总结分析,并与同期同类手术的SSI发生率对比分析,为今后更加规范的使用抗菌药物提供依据。

一、资料与方法  

1.资料方法:  针对我院2013—2016年的Ⅰ类切口手术抗菌药物的使用情况进行调查分析。收集整理手术名称、手术类型、抗菌药物的使用信息等资料。2013和2014年全年病例数分别为23 870和25 381例,由于数据采集为人工方式,对全年全部病例进行分析难度较大。为了保证季度均衡性,抽取每个季度的最后1个月的全部病例进行分析。2015年开始采取信息化数据采集方式,监测软件与手术室麻醉信息系统相对接,自动抓取抗菌药物使用时机、手术持续时间、术中失血量、是否追加抗菌药物等信息,纳入2015和2016年全年的所有数据进行分析,监测同期Ⅰ类切口手术患者的SSI发生情况。

2.干预措施:  医院成立抗菌药物临床应用管理委员会,各科室成立相应的管理小组,依据《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《原则》)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发[2009]38号文)、《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等有关文件精神,对抗菌药物临床应用品规实施分级管理,并制定了《医院围手术期预防性抗菌药物规范使用的规定》,专家还深入骨科、心脏外科、普外科、脑外科等多个临床科室培训授课并与临床医师互动,根据各专业实际情况制定各科室Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率,每季度对抗菌药物预防使用情况统计分析,对同一类手术在不同科室、不同主诊组之间使用情况进行横向比较、公示并纳入科室和个人的绩效考核。

3.统计学分析:  采用Excel 2007软件进行数据录入和处理,描述2013—2016年Ⅰ类切口手术种类,以及抗菌药物预防使用及SSI情况。

二、结果  

1.Ⅰ类切口手术种类:  4年共监测了各种Ⅰ类切口手术患者29 917例,2013—2016年各种Ⅰ类切口手术详细情况见表1

表12013—2016年Ⅰ类切口手术种类分布情况(例)

2.抗菌药物预防使用及SSI情况:  2013—2016年间Ⅰ类切口手术的围术期抗菌药物预防使用率逐年下降;手术室抗菌药物带入率基本稳定;抗菌药物使用时机合格率有下降趋势;用药平均天数有缩短趋势,详见表2。2013—2016年甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜、血管介入、颅骨肿物、颈动脉内膜剥脱七类手术的总使用率分别为44.2%、19.0%、16.9%、13.9%;其中甲状腺、乳腺手术自2014年起常规不再预防使用抗菌药物;腹股沟疝手术的使用率也明显下降,2013—2016年的使用率分别为89.3%、92.9%、70.0%、23.7%;同期Ⅰ类切口手术患者SSI的发生率分别为0.21%、0.15%、0.06%、0.12%,其中腹股沟疝修补术的SSI为0。

表22013—2016年Ⅰ类切口抗菌药物预防使用情况
对于手术时间>3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上,或失血量>1 500 ml,术中追加抗菌药物的执行情况,2013至2016年分别为20.0%、34.6%、67.2%和71.8%,呈逐年上升趋势,其中尤以心脏外科执行率最高,2016年已达98.7%。

3.抗菌药物使用品规:  Ⅰ类切口手术的抗菌药物预防使用品规涉及到多种,统计各种品规的使用比例,使用最多的是头孢菌素类,非限制级别的头孢呋辛、头孢拉定使用频次最高,分别占50%和20%左右。

4.抗菌药物使用时间:  2013年抗菌药物预防使用时间≥72 h者占39.5%,2016年为23.0%,仅在术前使用1剂抗菌药物的比例2013年为9.5%,2016年上升至18.4%,≤24 h者从30.3%上升至37.2%。

三、讨论  遏制抗微生物药物耐药性(antimicrobial resistance, AMR)需要在总体上减少抗菌药物的用量,以减少选择性压力。通过管理措施干预围术期预防应用抗菌药物,可有效降低使用率、提高合理性[2,3]。我院的数据显示,Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率逐年下降。《原则》指出甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、血管介入诊断、颅骨肿物、颈动脉内膜剥脱等七种Ⅰ类切口手术不宜使用抗菌药物。但中华医学会外科学分会和中国医师协会外科医师分会修订的《成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)》[4]指出腹股沟疝手术是否预防应用抗菌药物尚有争论[5],对高危人群预防用药可减少感染几率,感染高危因素包括高龄、糖尿病、肥胖、慢性呼吸道感染、多次复发疝、化放疗和其他可导致免疫功能低下原因。按惯例行业指南应该服从国家规定,我院并未采取一刀切的强制手段,而是从低危人群开始逐步停用;监测同期Ⅰ类切口手术SSI发生率并无变化,特别是腹股沟疝修补术未发生SSI。
        有效的预防要求在整个手术期间血液和组织中维持足够的药物浓度,因此药物的使用时机和维持时间非常重要。《原则》规定应在手术开始前0.5~2 h内给药,手术时间短(<2 h)的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间>3 h或超过所用药物半衰期的2倍以上,或失血量>1 500 ml,术中应追加一次。我院早期采用人工监测时用药时机以带入手术室使用率代替,改用信息化监测后时间精准到分钟,暴露出用药时机不合理现象主要是未能在手术开始前0.5~2 h内给药。对于追加用药的管理,美国杰克逊纪念医院[6]采用自动提醒装置结合培训,追加率从15.8%提高到76.7%。我院通过培训督查等干预手段,追加率从20.0%提升至71.8%。
        品规选择不当和用药时间过长也是围术期不合理用药的常见问题。对此,在管理中首先需要强调围术期预防用药目的是预防SSI,因此品规选择应视手术部位可能污染的细菌而定。我院Ⅰ类切口的预防用药主要是Ⅰ、Ⅱ代头孢菌素,但仍有少数医师使用高级别药物。《原则》规定预防用药的维持时间在清洁手术不超过24 h,心脏手术可延长至48 h。Borg[7]报告欧洲70%的国家中50%以上的用药时间超过24 h,用药时间受当地社会文化因素影响,干预措施应考虑当地的社会文化习俗。
        围术期抗菌药物预防用药管理是世界性难题,一项荟萃分析显示,按指南适应证用药占70.3%~95%,指征不合理占2.3%~100%,时机合格率为12.73%~100%,品规合格率为22%~95%,用药时间合格者为5.8%~91.4%[8]。虽然我院Ⅰ类切口手术预防使用率逐年下降,品规基本恰当,术中追加率逐年上升,但用药时机和用药时间合格率仍偏低,今后需加大干预力度。

参考文献
[1]王桂芝,张丽香,郭宪清,等. 367例普外科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性应用情况观察[J].中国实用医药,2017,12(6):128-130. DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.06.067
[2]夏文松,胡必杰,高晓东,等.政策干预对围术期抗菌药物预防性应用的影响[J].中华医院感染学杂志,2010,20(12):1776-1778.
[3]徐长妍,陈玉坤,李妍艳等.干预措施对Ⅰ类切口手术患者围术期预防应用抗菌药物的评价[J].中华医院感染学杂志,2016,26(2):458-461DOI:10.11816/cn.ni.2016-151745.
[4]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.成人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)[J].中国实用乡村医生杂志,2015,(14):9-11. DOI: 10.3969/j.issn.1672-7185.2015.14.004.
[5]Sanchez-ManuelFJ, Lozano-GarcíaJ, Seco-GilJL. Antibiotic prophylaxis for hernia repair[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2012,(2):CD003769. DOI: 10.1002/14651858.CD003769.pub4.
[6]RiggiG, CastilloM, FernandezM, et al. Improving compliance with timely intraoperative redosing of antimicrobials in surgical prophylaxis[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2014,35(10):1236-1240. DOI: 10.1086/678058.
[7]BorgMA. Prolonged perioperative surgical prophylaxis within European hospitals: an exercise in uncertainty avoidance?[J]. J Antimicrob Chemother, 2014,69(4):1142-1144. DOI: 10.1093/jac/dkt461.
[8]GouvêaM, NovaesCO, PereiraDM, et al. Adherence to guidelines for surgical antibiotic prophylaxis: a review[J]. Braz J Infect Dis, 2015, 19(5):517-524. DOI: 10.1016/j.bjid.2015.06.004.