中华预防医学杂志    2018年05期 HPV载量在阴道镜下随机活检中的作用分析    PDF     文章点击量:326    
中华预防医学杂志2018年05期
中华医学会主办。
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徐小倩 张莉 胡尚英 热米拉·热扎克 赵雪莲 陈凤 张询 潘秦镜 乔友林 赵方辉
XuXiaoqian,ZhangLi,HuShangying,RezhakeRemila,ZhaoXuelian,ChenFeng,ZhangXun,PanQinjing,QiaoYoulin,ZhaoFanghui
HPV载量在阴道镜下随机活检中的作用分析
Role of HPV viral loads in random biopsy under normal colposcopy
中华预防医学杂志, 2018,52(5)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.05.005

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投稿日期: 2017-12-30
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HPV载量在阴道镜下随机活检中的作用分析
徐小倩 张莉 胡尚英 热米拉·热扎克 赵雪莲 陈凤 张询 潘秦镜 乔友林 赵方辉     
徐小倩 100021 北京,国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院流行病学研究室
张莉 100021 北京,国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院流行病学研究室
胡尚英 100021 北京,国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院流行病学研究室
热米拉·热扎克 100021 北京,国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院流行病学研究室
赵雪莲 100021 北京,国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院流行病学研究室
陈凤 100021 北京,国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院流行病学研究室
张询 100021 北京,国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院病理室
潘秦镜 100021 北京,国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院细胞学室
乔友林 100021 北京,国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院流行病学研究室
赵方辉 100021 北京,国家癌症中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院流行病学研究室
摘要: 目的  评估HPV载量在女性阴道镜检测结果正常时随机活检的价值。方法  于1999—2008年,采用整群抽样方法,以我国9个省份中5个城市和9个农村地区为研究场所,以符合纳入排除标准的908例细胞学诊断为不明意义的非典型鳞状细胞(ASC-US)且HPV阳性女性为研究对象。以相对光单位与域值比值衡量HPV病毒载量,分为低载量组(286例)、中等载量组(311例)和高载量组(311例)。采用趋势性χ2检验比较不同载量组重度及以上宫颈上皮内瘤样病变(CIN3+)检出率差异。结果  低、中、高载量组CIN3+检出率分别为2.1%(6例)、2.6%(8例)和6.8%(21例)(χ2趋势=8.91,P=0.003),分别是ASC-US且HPV阴性者的60.3、74.0和201.3倍。27.0%(245例)的研究对象在阴道镜下观察到可疑病变,68.6%(623例)阴道镜诊断正常;阴道镜诊断正常者中,低、中、高载量组CIN3+病变检出率分别为0.9%(2例)、0.9%(2例)和3.8%(7例)(χ2=6.42,P=0.040)。结论  ASC-US且HPV阳性妇女阴道镜正常时,HPV载量对CIN3+病变的风险分层效果较好。高病毒载量组CIN3+检出率较高,可以考虑采集随机活检以明确病理诊断。
关键词 :宫颈上皮内瘤样病变;人乳头瘤病毒;随机活检;直接活检
Role of HPV viral loads in random biopsy under normal colposcopy
XuXiaoqian,ZhangLi,HuShangying,RezhakeRemila,ZhaoXuelian,ChenFeng,ZhangXun,PanQinjing,QiaoYoulin,ZhaoFanghui     
Department of Epidemiology, National Cancer Center/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China
Corresponding author: Zhao Fanghui, Email: zhaofangh@cicams.ac.cn
Abstract:Objective  To explore the role of HPV viral loads in random biopsy under normal colposcopy.Methods  908 atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) and HPV positive women, recruited in cluster sampling in 9 provinces including 5 urban areas and 9 rural areas in China from 1999 to 2008 and meeting the inclusion and exclusion criteria were included in this analysis. According to relative light units/cutoff (RLU/CO) value, subjects were stratified as low (286 cases), intermediate (311 cases) and high (311 cases) viral load groups. Risks of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse (CIN3+) among different viral load groups were compared with linear trend Chi-square test.Results  Detection rate of CIN3+ in low, intermediate and high viral load groups were 2.1% (6 cases), 2.6% (8 cases) and 6.8% (21 cases) (Chi-square test for trend χ2=8.91, P=0.003) and were 60.3, 74.0 and 201.3 times higher than ASC-US and HPV negative women, respectively. Among 908 subjects, 27.0% (245 cases) were abnormal under colposcopy and 68.6% (623 cases) diagnosed as normal. Under normal colposcopy, detection rate of CIN3+ in low, intermediate and high viral load groups were 0.9% (2 cases), 0.9% (2 cases) and 3.8% (7 cases) (χ2=6.42, P=0.040).Conclusion  HPV viral loads display satisfactory risk stratification ability among ASC-US and HPV positive women under normal colposcopy. Women with high HPV viral loads show a significantly increased detection rate of existing CIN3+ and could be recommended to perform random biopsy for histologic diagnosis.
Key words :Cervical Intraepithelial Neoplasia;Human papillomavirus;Random biopsy;Directed biopsy
全文

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一,我国政府于2009年启动了公共卫生重大专项,开展"两癌"检查项目,为1 000万农村女性进行宫颈癌免费检查,2012年开始扩大到每年1 000万女性。筛查目的在于早期发现病变,诊断和治疗,降低发病率及患病率,提高患者生存质量。而阴道镜下组织活检作为宫颈癌筛查中确诊的金标准,是实现宫颈癌早诊早治的关键。自20世纪60年代,仅对阴道镜下可疑病变处进行直接活检是宫颈癌及癌前病变诊断的常规手段[1]。直接活检诊断宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia grade,CIN)2级及以上的灵敏度可达84.8%[2]。而在中低收入国家及地区,基层阴道镜诊断水平参差不齐。阴道镜检查的准确性则与医务人员专业水平和操作经验密切相关。为提高宫颈癌前病变的检出率,有研究推荐除直接活检外,应在阴道镜正常时采集随机活检[3]。不明意义的非典型鳞状细胞(atypical squamous cells of undetermined significance, ASC-US)作为一种临界性的细胞学诊断,一直是宫颈病变诊治中存在的难点和争论点。目前国际上推荐ASC-US且HPV检测阳性女性,直接转诊阴道镜检查[4,5]。而该人群在阴道镜正常时的随机活检价值鲜有报道。
        目前大量研究表明,随着HPV病毒载量的升高,高度宫颈上皮内瘤变风险增加[6,7]。作为一种半定量检测方法,HPV病毒载量也许可以为较为主观的阴道镜检查提供客观的参考信息。基于此,本研究回顾性地汇总了17项横断面研究,旨在探究HPV病毒载量指导ASC-US且HPV阳性人群阴道镜下随机活检的价值。

对象与方法  

1.对象:  于1999—2008年,中国医学科学院肿瘤医院分别与美国克利夫兰医学中心、国际癌症研究署(International Agency for Research on Cancer,IARC)等机构合作,开展了以17项人群研究为基础的宫颈癌筛查横断面研究,采用整群抽样方法,以我国9个省份中5个城市和9个农村地区共计30 371名女性为研究对象进行宫颈癌筛查[8]。入组条件为15~59岁、有性生活、未怀孕、具有完整子宫、无宫颈治疗史、无骨盆放射治疗史、有能力进行知情同意,最近5年内未接受过宫颈癌筛查。排除不符合上述条件者后,选取ASC-US且HPV阳性研究对象983例,剔除无明确病理结果者75例,最终有908例研究对象纳入本研究。以上研究均获得了中国医学科学院肿瘤医院及合作单位伦理委员会审核批准(批号:2006/01,08-12/269)。

2.方法:  所有研究对象均自愿签署知情同意书,完成宫颈癌危险因素的问卷调查,并在初筛时进行了以下3种检测分别为薄层液基细胞学检查(liquid-based cytology, LBC)、HPV DNA检测(hybrid capture 2,HC2)、醋酸染色肉眼观察(visual inspection with acetic acid, VIA)。(1)LBC:将所收集的宫颈脱落细胞储存于细胞学保存液(SurePathTM,美国BD诊断公司;ThinPrep?,美国Hologic公司)中,经系统化处理后制片,由细胞病理学家按照Bethesda分级标准进行诊断:无上皮内病变或恶性病变(normal for intraepithelial lesion or malignancy,NILM)、ASC-US、倾向高度病变的不典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion, ASC-H)、低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion,LSIL)、高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)和宫颈癌。(2)高危型HPV(HR-HPV)DNA检测:采用德国Qiagen公司第二代杂交捕获试验,可一次性检测13种HR-HPV(16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/68)。标本中检出HPV DNA≥1.0 pg/ml即为阳性。(3)阴道镜检查及活检:除一项研究对所有参与初筛的女性都进行了阴道镜检查、四象限活检(如阴道镜下发现可疑上皮病变在异常象限处直接取活检,如阴道镜下正常,在鳞/柱状细胞交界处分别取钟面2点、4点、8点和10点进行随机活检)及宫颈管诊刮,其余项目任一初筛结果阳性者行阴道镜检查并采集四象限活检或直接活检,必要时行宫颈管搔刮术。本研究纳入的908名研究对象均进行了四象限活检。(4)病理学诊断:以病理结果为最终疾病诊断金标准,采用宫颈上皮内瘤变命名系统记录诊断结果,即分为正常、CIN1、CIN2、CIN3和宫颈癌。

3.质量控制:  在所有17项宫颈癌人群筛查研究中,所有数据均经双人录入及核查,以保障原始数据的准确性。实验室HPV检测及细胞、病理诊断均在其他筛查或检测结果未知状态下独立盲态完成。所有研究的细胞学及组织病理诊断由中国医学科学院肿瘤医院的同一团队审阅或质控。有6项研究的细胞学结果及11项研究的病理结果由国外医生盲态复阅,复阅结果未发现显著差异。

4.统计学分析:  所有数据分析采用SPSS 20.0软件对数据进行整理和统计学分析。研究对象HPV病毒载量不符合正态分布,采用P50P25P75)表示。HPV病毒载量由样本的相对光单位与标准阳性对照之比来测量,其中<1.0为阴性,1.0~9.9为低载量组,10.0~99.9为中等载量组,≥100.0为高载量组[9]。CIN3及以上(CIN3+)活检效率定义为活检人数/CIN3+检出例数,即平均发现1例CIN3+所需的活检人数,根据阴道镜结果,可分为直接活检效率及随机活检效率。率的比较采用χ2检验或Fisher's精确概率法。采用趋势性χ2检验比较不同载量组CIN3+检出率。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果  

1.基本情况:  908例ASC-US且HPV阳性的研究对象中,无病变者为649例,CIN1为170例,CIN2为54例,CIN3+为35例,各病理组HPV病毒载量P50P25P75)分别为23.2(4.5,121.9)、85.5(18.7,367.9)、67.1(19.5,277.4)及121.3(17.2,539.5),差异具有统计学意义(F=10.05,P<0.001);高病毒载量组对象中,月经初潮年龄≤15岁者比例较高,其余特征在各载量组间无统计学差异。详见表1。病毒载量较高组的CIN3+病变检出率较高,差异有统计学意义(χ2趋势=8.91,P=0.003),低、中、高载量组CIN3+检出率分别为2.1%(6例)、2.6%(8例)和6.8%(21例),分别是ASC-US且HPV阴性者的60.3、74.0和201.3倍。

表1不同特征研究对象HPV病毒载量分布情况比较[n(%)]

2.阴道镜可疑病变处直接活检与阴道镜正常组随机活检病变检出情况:  27.0%(245例)的研究对象在阴道镜下观察到可疑病变,直接活检共检出44例CIN1,25例CIN2及23例CIN3+。68.6%(623例)的研究对象阴道镜诊断正常,随机活检共检出117例CIN1,26例CIN2及11例CIN3+,11例漏检的CIN3+病例中,7例为高病毒载量,低载量组及中等载量组均为2例。

3.病毒载量联合阴道镜结果的病变检出分析:  245例阴道镜诊断可疑病变者中,高HPV病毒载量组CIN2+检出率也较高,差异有统计学意义(χ2趋势=7.65,P=0.006),各HPV载量组间CIN3+病变检出率差异无统计学意义。623例阴道镜诊断正常者中,不同病毒载量组活检的CIN2+病变检出率差异无统计学意义;高载量组CIN3+病变检出率为3.8%(7例),高于中等载量组(0.9%,2例)及低载量组(0.9%,2例)(χ2=6.42,P=0.040),是ASC-US且HPV阴性者的112.1倍。详见表2

表2ASC-US且HPV阳性者可疑病变活检与四象限活检结果的比较[%(n)]

4.病毒载量指导随机活检病变检出情况及其效率:  阴道镜正常时,随机活检检出31.4%(11/35) CIN3+病变,此时CIN3+随机活检效率较低,为56.6(623/11),即平均每56~57例四象限随机活检才可发现1例CIN3+病变。如利用病毒载量对阴道镜正常者进一步分层,高载量组随机活检可检出20.0%(7/35) CIN3+病变,随机活检效率为26.0(182/7)。中等载量及低载量组随机活检仅分别增加5.7%(2/35)的CIN3+检出,而随机活检效率较低,分别为111.0(222/2)和109.5(219/2),即平均每109~111例随机活检才可发现1例CIN3+病变。详见表3

表3不同HPV病毒载量组女性阴道镜正常时随机活检病理结果

讨论  宫颈癌是全世界范围内严重危害女性健康的常见恶性肿瘤之一。目前在中国,基于国家重大卫生专项"两癌筛查"及较发达地区的地方性筛查计划仍然是降低宫颈癌疾病负担的主要方式。2012年全国77%的"两癌"项目点采用宫颈细胞学检查进行初筛[10]。而细胞学和阴道镜受操作者经验水平影响较大,尤其在细胞学诊断为ASC-US的女性。本次研究结果显示,被阴道镜漏检的CIN3+病变中,高病毒载量组所占比例高达63.6%。高载量组CIN3+病变检出率显著高于中低载量组,阴道镜结果正常时,随机活检效率约为中低载量组的4倍。
        一项基于ATHENA临床试验的研究显示,在细胞学异常或HPV阳性人群中,20.9%的CIN2+和18.9%的CIN3+被阴道镜漏检[1],本研究相应比例为43.5%及32.4%。该差异提示,在细胞学异常结果中,虽ASC-US总体病变检出率低于低度及以上鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion or higher,LSIL+),但与LSIL+相比更易被阴道镜漏检。该原因可能在于大多数阴道镜下未能识别的高度病变与炎症改变、侵蚀等有关[11]。而诊断为ASC-US者,亦可伴随炎症、湿疣样病变等。鉴于此,本研究采用HPV病毒载量指导ASC-US且HPV阳性人群阴道镜正常时的随机活检具有一定应用价值。
        印度一项研究在HPV阳性女性中,分析了不同阴道镜及载量结果下的病变检出情况,结果显示被阴道镜漏检的CIN3+病变中,80.4%为中高病毒载量[11]。本研究相应比例为81.8%。两项研究在阴道镜正常时的载量分层结果存在差异性。印度研究结果显示阴道镜正常时,中高载量组病变检出率高于低载量组。而本研究结论为高病毒载量组显著高于中低载量组。该差异可能由于本研究在HPV阳性女性中进一步选取了细胞学诊断为ASC-US女性,而该人群病变风险远低于LSIL+人群。
        HPV病毒载量的争议点在于其作为一个半定量方法,不能准确定量采集到的细胞数。现有研究结果显示。即便从长期效果来看,基于HC2和PCR的载量结果一致性很好。细胞量对载量的评估也并未造成很大影响[12,13]。本研究对于载量的结果与既往国内国际多项研究结论一致[14,15,16],提示HPV病毒载量与宫颈病变的较强相关性。
        本研究数据来源为中国医学科学院肿瘤医院既往在中国开展的17项宫颈癌人群筛查研究,结果显示,对于ASC-US且HPV阳性人群,如仅采用直接活检,将导致1/3的CIN3+病变漏诊。而在我国基层阴道镜诊断能力更差,水平更低的实际情况下,漏诊情况可能更为严重。阴道镜诊断正常时采集随机活检可提高病变检出率,避免因漏诊导致前期筛查工作的浪费。而大量盲目的随机活检将极大增加基层工作量及经济负担,造成阴道镜质量进一步下降。因此准确定位高风险人群以避免盲目活检尤为重要。本研究结果提示,如阴道镜诊断正常,高载量组随机活检效率较高,平均每26名对象进行随机活检可发现1例CIN3+病变,而同样发现1例CIN3+,中低载量组所需随机活检人数为109~111。考虑我国基层阴道镜人员匮乏及卫生资源紧缺的现况,阴道镜正常时,仅对高载量组进行随机活检有一定现实意义。
        综上,在ASC-US且HPV阳性女性人群通过病毒载量有针对性地进行阴道镜下随机活检既有助于保证病变检出率,同时可减少临床工作量。高病毒载量女性,即便阴道镜检查正常,可以考虑进行随机活检。而中低载量组随机活检的意义和价值仍有待在更大样本量数据中进行探讨。

参考文献
[1]HuhWK, SideriM, StolerM, et al. Relevance of random biopsy at the transformation zone when colposcopy is negative[J]. Obstet Gynecol, 2014,124(4):670-678. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000458.
[2]GhoshI, MittalS, BanerjeeD, et al. Study of accuracy of colposcopy in VIA and HPV detection-based cervical cancer screening program[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2014,54(6):570-575. DOI: 10.1111/ajo.12282.
[3]PretoriusRG, BelinsonJL, BurchetteRJ, et al. Regardless of skill, performing more biopsies increases the sensitivity of colposcopy[J]. J Low Genit Tract Dis, 2011,15(3):180-188. DOI: 10.1097/LGT.0b013e3181fb4547.
[4]MassadLS, EinsteinMH, HuhWK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors[J]. J Low Genit Tract Dis, 2013, 17(5): 1-27. DOI: 10.1097/LGT.0b013e318287d329.
[5]SchiffmanM, VaughanLM, Raine-BennettTR, et al. A study of HPV typing for the management of HPV-positive ASC-US cervical cytologic results[J]. Gynecol Oncol, 2015,138(3):573-578. DOI: 10.1016/j.ygyno.2015.06.040.
[6]康乐妮,赵方辉,陈凤,等.高危型人乳头瘤病毒载量预测宫颈病变和分流人乳头瘤病毒阳性人群的价值[J].中华肿瘤杂志,2014,36(4):316-320. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2014.04.017.
[7]AbbaMC, MourónSA, GómezMA, et al. Association of human papillomavirus viral load with HPV16 and high-grade intraepithelial lesion[J]. Int J Gynecol Cancer, 2003,13(2):154-158.
[8]ZhaoFH, LinMJ, ChenF, et al. Performance of high-risk human papillomavirus DNA testing as a primary screen for cervical cancer: a pooled analysis of individual patient data from 17 population-based studies from China[J]. Lancet Oncol, 2010,11(12):1160-1171. DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70256-4.
[9]LorinczAT, CastlePE, ShermanME, et al. Viral load of human papillomavirus and risk of CIN3 or cervical cancer[J]. Lancet, 2002,360(9328):228-229. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)09463-1.
[10]宋波,吴久玲,宋莉,等. 2012年我国农村妇女宫颈癌检查状况分析[J].中国妇幼卫生杂志,2015,6(1):1-4.
[11]BasuP, MuwongeR, MittalS, et al. Implications of semi-quantitative HPV viral load estimation by Hybrid capture 2 in colposcopy practice[J]. J Med Screen, 2016,23(2):104-110. DOI: 10.1177/0969141315606483.
[12]GravittPE, BurkRD, LorinczA, et al. A comparison between real-time polymerase chain reaction and hybrid capture 2 for human papillomavirus DNA quantitation[J]. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2003,12(6):477-484.
[13]HoCM, ChengWF, ChuTY, et al. Human papillomaviral load changes in low-grade squamous intraepithelial lesions of the uterine cervix[J]. Br J Cancer, 2006,95(10):1384-1389. DOI: 10.1038/sj.bjc.6603430.
[14]ReboljM, BondeJ, NjorSH, et al. Human papillomavirus testing in primary cervical screening and the cut-off level for hybrid capture 2 tests: systematic review[J]. BMJ, 2011,342:d2757.
[15]赵方辉,马俊飞,乔友林,等.人乳头状瘤病毒DNA载量与子宫颈病变的关系[J].中华流行病学杂志,2004,25(11):921-924. DOI: 10.3760/j.issn:0254-6450.2004.11.001.
[16]Kotaniemi-TalonenL, MalilaN, NieminenP, et al. Test positivity cutoff level of a high risk human papillomavirus test could be increased in routine cervical cancer screening[J]. Int J Cancer,2008,123(12):2902-2906. DOI: 10.1002/ijc.23839.