肺癌是危害居民健康的主要恶性肿瘤之一。据WHO国际癌症研究中心（International Agency for Research on Cancer, IARC）公布的2012年全球肿瘤流行病统计数据估计，全球肺癌的发病例数为182.5万，占恶性肿瘤发病的12.9%，世界人口标化发病率（世标率）为23.1/10万，居男性发病的第1位、女性第3位。肺癌的死亡例数为159.0万，占恶性肿瘤死亡的19.4%，死亡世标率为19.7/10万，居男性死亡的第1位、女性第2位，在大多数国家肺癌的发病和死亡均呈明显上升趋势，对人类的健康造成极大的危害^[1]。本研究借助2000—2014年全国肿瘤登记中心数据库，分年度计算性别、地区别肺癌发病率、平均发病年龄、年龄别发病构成以及年度变化率（annual percent change，APC），描述肺癌发病的时间趋势特征，为我国肺癌临床、基础研究及预防与控制策略的制定提供科学依据。

材料与方法  

一、资料来源  选取2000—2014年全国肿瘤登记中心有连续数据的22个肿瘤登记处的数据进行分析，覆盖人口621 593 469人年，其中男性为314 330 648人年，女性为307 262 821人年。2014年覆盖登记人口为46 206 360人年，占全国人口总数的3.38%，其中城市登记地区人口为38 386 497人年，农村登记地区人口为7 819 863人年。提取数据库中《国际疾病分类（第10版）》（International Statistical Classification of Diseases-10^th Revision，ICD-10）编码为C33~C34的全部肺癌患者共343 663例，其中城市为296 515例，农村为47 148例，包括0~85岁及以上全部年龄组肺癌患者。

二、质量控制  根据《中国肿瘤登记工作指导手册（2016）》中登记质量的要求^[2]，并参照IARC/国际癌症登记协会（International Association of Cancer Registries, IACR）对肿瘤登记数据质量审核的有关要求^[3]，对肿瘤登记数据的真实性、稳定性和均衡性，综合评估登记处数据质量。对重点指标如病理组织学诊断率、只有死亡证明书者比例、死亡发病比、发病率水平、死亡率水平，作为衡量数据质量的标准，对原始数据的完整性、有效性进行全面审核与评价。22个登记处数据均连续入选《中国肿瘤登记年报》^[4]。

三、统计学分析  利用SAS 9.2软件提取原始数据，建立肺癌发病数据库和人口数据库。计算不同性别和地区人群肺癌发病率（/10万）、发病平均年龄、标化发病平均年龄、年龄别发病构成等指标；中国人口标化发病率（中标率）采用2000年全国普查标准人口构成进行标化，计算公式为：∑A_iW_i/∑W_i，其中A_i为某年某地年龄别发病率，W_i为标准人口的年龄别人口数。采用美国癌症研究所开发的JoinPoint 4.3.1.0软件进行发病率的时间趋势分析，即本研究中的出生队列分析^[5]，用对数线性模型进行数据拟合，所有模型设置最大分界点为2（即趋势最多分为3段）。趋势变化用APC表示：用y表示率的自然对数，以y为因变量，年龄为自变量构建线性模型y=α+βx+ε，其中α为常数项，β为回归系数，ε为随机误差项，APC（%）=100%×（e^β-1）；2000—2014年发病率的总体趋势变化用年均变化百分比（average annual percent change，AAPC）表示：用b_i表示每段趋势的斜率系数，用w_i表示每一段趋势的持续时间，AAPC（%）={exp(∑w_ib_i/∑w_i)-1}×100%。采用t检验分析趋势变化结果是否有统计学意义^[6,7]。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果  

一、2000—2014年肺癌发病率  2000年中国登记地区男性肺癌发病率为56.98/10万，中标率为48.43/10万；2014年发病率为89.51/10万，中标率为46.85/10万。2000年中国登记地区女性肺癌发病率为27.77/10万，中标率为20.17/10万；2014年发病率为51.31/10万，中标率为25.44/10万。中国肿瘤登记地区男性和女性近15年来发病率变化趋势略有不同，男性发病率有较大幅度上升，中标率略有降低，而女性肺癌无论发病率和中标率均有不同程度上升。详见表1。

表12000—2014年中国肿瘤登记地区不同性别人群肺癌发病率及中标率（/10万）

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二、肺癌发病率的年龄变化及出生队列分析  

1．年龄变化情况：  2000—2014年中国登记地区各年龄组男性和女性的肺癌发病率均随着年龄的增高而升高；2000—2003年，80岁及以上年龄组发病率略低于75~79岁，2004年以后80岁及以上组为最高。2000—2014年，各年龄组发病率变化不大，男性均高于女性。详见图1。

图12000—2014年中国肿瘤登记地区不同年龄男性（图A）和女性（图B）人群肺癌发病率

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2．出生队列分析：  男性肺癌发病率在不同年龄、不同出生队列变化比较接近，30~39和40~49岁组人群发病率呈现下降变化，而50~59和60~69岁组人群呈上升变化，70岁及以上人群变化不大。女性除0~29岁组外，其余年龄组人群发病率均随组内出生年份的增加而增加。详见图2。

图22000—2014年中国肿瘤登记地区不同年份出生的男性（图A）和女性（图B）人群肺癌发病率

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三、肺癌发病变化趋势分析  

1．总体情况：  2000—2014年，中国肿瘤登记地区的肺癌发病率平均每年上升3.8%（95%CI：3.5%~4.1%），其中女性发病率（AAPC=4.5%，95%CI：4.1%~5.0%）的上升幅度大于男性（AAPC=3.5%，95%CI：3.2%~3.7%）；标化人口年龄结构后，肺癌中标率的上升幅度下降，平均每年上升0.4%（95%CI：0.2%~0.7%），男性中标率上升幅度较小（AAPC=-0.2%，95%CI：-0.4%~0.0%），女性中标率仍呈上升趋势（AAPC=1.4%，95%CI：1.0%~1.9%）。详见表2。

表22000—2014年中国肿瘤登记地区肺癌发病年均变化百分比（95%CI）

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2．城市地区肺癌发病趋势：  2000—2014年，城市地区肺癌总体发病率平均每年上升为3.3%（95%CI：2.9%~3.7%），2000—2007年平均每年上升幅度为2.4%（95%CI：1.6%~3.3%），2007—2014年上升幅度增加为4.2%（95%CI：3.3%~5.0%）；女性发病率年平均上升幅度（AAPC=4.0%，95%CI：3.5%~4.4%）大于男性（AAPC=3.0%，95%CI：2.7%~3.4%）。标化人口年龄结构后，城市地区中标率无明显变化（AAPC=-0.0%，95%CI：-0.3%~0.3%），男性中标率整体呈下降趋势（AAPC=-0.6%，95%CI：-1.0%~0.3%），女性呈上升趋势（AAPC=0.9%，95%CI：0.5%~1.4%）。详见表2。

3．农村地区肺癌发病趋势：  2000—2014年，农村地区肺癌总体发病率呈上升趋势（AAPC=5.8%，95%CI：5.3%~6.3%），且上升幅度大于城市地区，男性和女性发病率均呈上升趋势。标化人口年龄结构后，农村地区中标率仍为上升趋势（AAPC=2.7%，95%CI：2.0%~3.5%），男性和女性中标率上升幅度均比标化前下降，但女性上升幅度（AAPC=3.9%，95%CI：3.0%~4.9%）仍大于男性（AAPC=2.1%，95%CI：1.3%~2.9%）。详见表2。

四、肺癌标化平均发病年龄变化分析  

1．总体情况：  中国肿瘤登记地区肺癌的标化平均发病年龄由2000年的66.15岁下降到2014年的65.58岁（β=-0.01，P=0.385），男性由66.89岁下降到66.33岁（β=-0.02，P=0.014），女性由65.52岁下降到64.59岁（β=-0.01，P=0.522）。详见表3。

表32000—2014年中国肿瘤登记地区人群肺癌标化平均发病年龄（岁）

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2．城市地区肺癌标化平均发病年龄变化：  城市地区人群肺癌标化平均发病年龄由2000年的66.43岁下降到2014年的65.50岁（β=-0.02，P=0.089），男性由67.07岁下降到66.31岁（β=-0.04，P=0.007），女性由65.93岁下降到64.43岁（β=0.03，P=0.198）。详见表3。

3．农村地区肺癌标化平均发病年龄变化：  农村地区人群肺癌标化平均发病年龄由2000年的64.35岁上升到2014年的65.97岁（β=0.11，P<0.001），男性由65.48岁上升到66.61岁（β=0.09，P<0.001），女性由62.93岁上升到65.39岁（β=0.12，P<0.001）。详见表3。

五、标化年龄肺癌发病构成比情况  2000和2014年45岁以下组发病构成比基本相同，55~64岁组2014年发病构成比较2000年升高，65~84岁组降低，85岁及以上组升高。50~64、85岁及以上男性组2014年发病构成比均高于2000年，其他年龄组均下降。30~59、85岁及以上女性2014年发病构成比高于2000年，其他年龄组均下降。城市地区变化与总人群基本相同，农村地区2014年75岁及以上组发病构成比高于2000年。详见图3、图4。

图32000与2014年中国肿瘤登记地区人群调整年龄别肺癌发病构成比

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图42000与2014年中国肿瘤登记地区不同性别和地区人群调整年龄别肺癌发病构成比　A:所有肿瘤登记地区男性人群发病构成比；B所有肿瘤登记地区女性人群发病构成比；C：城市地区发病构成比；D：农村地区发病构成比

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讨论  全国肿瘤登记中心最新数据显示，2014年全国肺癌新发病例约78.2万例，发病率为57.13/10万，死亡为62.6万例，死亡率为45.80/10万^[8]。随着我国社会经济发展，工业化、城市化进程的加快，环境的破坏和日趋严重的老龄化问题，以及生活方式的改变，自20世纪70年代以来，我国肺癌呈明显上升趋势^[9]。
        自1951年Doll等^[10]对英国医生的前瞻群组研究认为肺癌归因于吸烟以来，大量的流行病学研究表明，吸烟被认为是肺癌确认的主要危险因素^[11]。英国医生认为80%以上的肺癌死因可归因于吸烟，吸烟与肺癌呈现剂量-反应关系，重度吸烟者的相对危险度达30以上^[12]。我国研究结果显示，肺癌与吸烟量、吸烟年限、开始吸烟年龄与肺癌的OR值之间有剂量反应关系^[13]。BMI与吸烟男性肺癌的发生呈负相关，戒烟和保持适当的体重可预防和控制肺癌^[14]。
        2013年，IARC将户外空气污染和可吸入颗粒物定义为一级致癌物^[15]。环境空气污染可能导致肺癌，已经被国内外研究者广泛重视。工厂废气、汽车尾气的排放以及空气中有害物质，与肺癌高发相关。一项以人群为基础的病例-对照研究结果表明，城市空气污染和车辆排放的废气会增加患肺癌的风险^[16]。在一个大型前瞻性研究中，居住在靠近重交通道路，或暴露于高水平NO₂和可吸入颗粒物下，可增加患肺癌的风险^[17]。柴油和汽油车尾气颗粒和气体排放在结合如主动和被动吸烟和职业暴露等其他已知的危险因素，可能会增加患肺癌的风险^[18]。PM2.5以及PM10暴露与肺癌发生的相关性已经被证实，颗粒物质浓度增加与肺癌风险的相对危险度与患者是否吸烟状态有关^[19,20]。国内的一些研究也表明，2005年中国可归因于PM2.5的肺癌死亡为5.12万例，约占肺癌整体死亡的13.7%，且肺癌死亡率与PM2.5呈非线性的关系^[21]。2000—2014年，我国肿瘤登记地区男性发病率有较大幅度升高，与美国1982—1991年变化结果相似^[22]。
        欧美等国家越来越重视吸烟的危害，并采用各种方法和立法来减少烟草的消费，通过采取有效的控烟手段，肺癌的死亡率已经开始下降^[23,24]。中国是世界上拥有吸烟人群最多的国家，吸烟人数超过3.0亿人，成年男性吸烟率超过50%，且青少年吸烟率呈上升趋势^[25]。我国于2005年全国人大常委会批准WHO《烟草控制框架公约》，至今尚未颁发全国性公共场所控烟法律或法规。2014年10月在网上公布由国家卫生计生委起草的《公共场所控制吸烟条例》向社会公开征求意见，2016年国务院法制办将《公共场所控制吸烟条例》纳入立法计划。我国部分地区已经相继出台地方法规，如《北京市控制吸烟条例》已于2015年6月1日起正式施行。我国控烟的政策形势在逐步好转，有针对性地开展形式多样的控烟工作，降低人群吸烟率，进而减少女性在环境烟草烟雾暴露的机会，以控制甚至降低人群肺癌发病不断升高的趋势。同时治理环境，改善大气污染、控制肺癌的危险因素，在肺癌高发地区积极开展肺癌早期发现、早期治疗等综合防治措施，加强宣教，进行高危人群的筛查，以同时降低肺癌的发病率和死亡率。