中华预防医学杂志    2018年07期 北京市学龄期儿童打鼾现况及与学习成绩的关系研究    PDF     文章点击量:187    
中华预防医学杂志2018年07期
中华医学会主办。
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邰隽 许志飞 李晓丹 杜江南 王桂香 马军 胡佩瑾 阎小妍 张杰 张亚梅 刘原虎 赵靖 郑莉 陈俊 倪鑫
TaiJun,XuZhifei,LiXiaodan,DuJiangnan,WangGuixiang,MaJun,HuPeijin,YanXiaoyan,ZhangJie,ZhangYamei,LiuYuanhu,ZhaoJing,ZhengLi,ChenJun,NiXin
北京市学龄期儿童打鼾现况及与学习成绩的关系研究
The prevalence of snoring and its association with academic performance among school-aged children in Beijing
中华预防医学杂志, 2018,52(7)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.07.004

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投稿日期: 2018-04-04
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北京市学龄期儿童打鼾现况及与学习成绩的关系研究
邰隽 许志飞 李晓丹 杜江南 王桂香 马军 胡佩瑾 阎小妍 张杰 张亚梅 刘原虎 赵靖 郑莉 陈俊 倪鑫     
邰隽 100045 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科
许志飞 100045 首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科
李晓丹 100045 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科
杜江南 100045 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科
王桂香 100045 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科
马军 北京大学儿童青少年研究所
胡佩瑾 北京大学儿童青少年研究所
阎小妍 北京大学临床研究所生物统计部
张杰 100045 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科
张亚梅 100045 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科
刘原虎 100045 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科
赵靖 100045 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科
郑莉 100045 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科
陈俊 北京市儿童外科矫形器具工程技术研究中心
倪鑫 100045 首都医科大学附属北京儿童医院耳鼻咽喉头颈外科
摘要: 目的  调查北京市学龄期儿童打鼾的现状,探讨学龄期儿童打鼾与学习成绩的关系。方法  于2015年采用多阶段分层整群随机抽样方法,抽取了西城、朝阳、昌平、顺义、房山、怀柔和门头沟共7个区的15所中小学学校,共计7 925名6~14岁的儿童。对抽样儿童进行儿童睡眠问卷及相关睡眠行为问卷调查,采用多因素logistic回归模型分析打鼾与学习成绩退步的关系。结果  有效样本量为6 383名,794名(12.44%)儿童出现了学习成绩退步。打鼾儿童共580名(9.08%),打鼾频率为1~2、≥3次/周的儿童分别为333、247名;打鼾严重程度Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级的儿童分别为357、170和53名。与打鼾0次/周的儿童相比,打鼾1~2、≥3次/周的儿童学习成绩退步的OR(95%CI)值分别为1.363(1.000~1.857)、1.605(1.135~2.269);与无打鼾儿童相比,打鼾Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级儿童学习成绩退步的OR(95%CI)值分别为1.226(0.893~1.683)、1.595(1.062~2.397)、2.311(1.170~4.565)。结论  打鼾与学习成绩退步有关联,打鼾频率和打鼾严重程度与学习成绩退步比例呈正向关系。
关键词 :儿童;打鼾;横断面研究;学习成绩
The prevalence of snoring and its association with academic performance among school-aged children in Beijing
TaiJun,XuZhifei,LiXiaodan,DuJiangnan,WangGuixiang,MaJun,HuPeijin,YanXiaoyan,ZhangJie,ZhangYamei,LiuYuanhu,ZhaoJing,ZhengLi,ChenJun,NiXin     
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery, Beijing Children's Hospital, Beijing 100045, China
Corresponding author: Ni Xin, Email: nixin@bch.com.cn
Abstract:Objective  To investigate the snoring status of school-aged children in Beijing and explore the association of snoring and academic performance.Methods  A total of 7 925 children aged from 6 to 14 were selected from 15 primary and middle schools at 7 districts (Xicheng, Chaoyang, Changping, Shunyi, Fangshan, Huairou and Mentougou) in Beijing in 2015, using multi-stage stratified cluster random sampling method. The recruited children were asked to complete the Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) and a questionnaire related to sleep behavior. The multiplelogistic regression was used to analyze the association of snoring and academic performance.Results  A total of 794 (12.44%) children showed a decline in academic performance among 6 383 eligible respondentsfor data analysis. 580 (9.08%) children with snoring was identified, of which 333 and 247 were in frequency of 1-2 times per week and frequency of ≥3 times per week, respectively; 357, 170 and 53 were in snoring grade Ⅰ, grade Ⅱ and grade Ⅲ, respectively. Compared with the children without snoring, the OR (95%CI) for children with 1-2 times per week and ≥3 times per week was 1.363 (1.000-1.857) and 1.605 (1.135-2.269), respectively; and the OR (95%CI) for children with grade Ⅰ, grade Ⅱ and grade Ⅲ of snoring was 1.226 (0.893-1.683), 1.595 (1.062-2.397) and 2.31 (1.17-4.565), respectively.Conclusion  There is a statistical relationship between snoring and the decline of academic performance. The decline of academic performance positively associated with increased frequency and grade of snoring.
Key words :Child;Snoring;Cross-sectional studies;Academic performance
全文

打鼾是指睡眠期间上气道软组织振动所产生的声音,是上气道阻力增加的特异性临床表现。打鼾是儿童睡眠呼吸障碍(sleep disordered breathing, SDB)特别是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)的重要临床表现,目前儿童鼾症的患病率可达9.6%~21.2%,国外相关流行病学报道的患病率为11%~12%[1,2]
        近年的研究表明,在以打鼾为首要症状的儿童SDB的远期并发症中,神经系统和认知功能的慢性损伤越来越引起临床医生的重视。患儿可表现为行为异常、注意力不集中、记忆力受累及学习成绩下降[3,4,5,6,7,8,9]。Marcus等[10]通过随机对照研究发现,学龄期SDB儿童早期手术治疗后校内行为评分提高,同时注意力不集中、多动、攻击行为改善,进一步证实了儿童SDB是学习行为改变的高危因素。
        目前国内针对学龄期儿童睡眠习惯与学习能力相关性的报道较少。临床评价儿童神经认知缺陷疾病的手段包括韦氏智力测验、注意力测试等[10],但上述基于认知疾病的评估方法耗时长、成本高或缺少汉化版量表,不宜作为流行病学筛查进行大范围应用。对于学龄期儿童,本研究将学习成绩可作为间接评价神经认知水平的直观指标,并基于2015年北京市儿童睡眠习惯流行病学调查数据,分析学龄期儿童打鼾对学习成绩的影响,现将结果报道如下。

对象与方法  

1.对象:  于2015年5-7月,采用多阶段分层整群随机抽样方法,按北京市的四大功能区(首都功能核心区、城市功能拓展区、城市发展新区和生态涵养发展区)分层,利用SAS软件的Proc Surveyselect过程,随机抽取了西城、朝阳、昌平、顺义、房山、怀柔和门头沟共7个区,然后从7个区中整群随机抽取7所小学和8所初中。抽中的学校中,除小学六年级和初中三年级外,其余班级均进行调查,共计7 925名儿童,年龄范围在6~14岁之间。

2.调查内容及方法:  调查内容主要包括两大部分:(1)打鼾及睡眠相关问卷调查:主要通过儿童睡眠问卷(Pediatric Sleep Questionnaire, PSQ)和自设的调查问卷。PSQ包含与儿童睡眠呼吸障碍相关的4个维度,即呼吸、睡眠、行为、其他,共22个题项。所有选项均为"是"、"否"的二分类选项,其中"是"记为1分,"否"记为0分,得分越高提示相关症状越严重[11,12]。该问卷在国内的信度和效度已经得到验证[13,14]。打鼾严重程度分为三级:打鼾声响不影响同屋人睡觉为Ⅰ级,打鼾声严重影响同屋睡觉的人为Ⅱ级,打鼾导致呼吸暂停为Ⅲ级。自设的调查问卷主要包括家庭状况、儿童睡前行为、儿童日间表现等各种行为问题。(2)学习成绩调查:本研究中学习成绩退步定义为:与上学期的期末考试总成绩排名相比,本学期期末考试总成绩排名在本年级的名次后退大于10%。所有儿童的学习成绩是否退步由家长填写,并经班主任的校准确认。所有被调查儿童及监护人均知情同意,本研究通过了首都医科大学附属北京儿童医院伦理委员会批准(批号:2013-76)。

3.质量控制:  调查前由儿童睡眠学临床专家和流行病学专家对调查员进行规范化培训,调查以班级家长会的形式进行,邀请被调查儿童的家长参加,要求其为照顾被调查儿童生活起居的监护人,并对其生活习惯特别是睡眠状况有深入了解。所有调查内容均在调查人员的指导下,由儿童家长或监护人填写。由临床医生对调查问卷所涉及内容进行逐一讲解,临床专家和流行病学专家则进行协调监督并在现场进行初步审核,所有问卷均经在场的临床医生和流行病学家审核签名。

4.统计学分析:  数据录入采用Access 2013软件,统计分析均采用SAS 9.4统计软件。首先对数据进行异常值和缺失值的清洗,对于异常值,首先利用统计软件找出极端值,然后由临床专家和统计学专家共同决定是否剔除;对于缺失值,如果仅有个别问题缺失,采用多重填补技术进行填补,如果缺失超过50%,则剔除观测。PSQ得分非正态分布,以P50P25~P75)表示,采用Kruskal-Wallis秩和检验比较组间差异。本研究将结局设为"与上学期相比学习是否退步",结果为"是"和"否"二类,研究变量为过去1年的打鼾频率,分为0、1~2和≥3次/周共三类,以0次/周作为参照;打鼾严重程度以Ⅰ级为参照。其他协变量包括性别、睡前是否上网/玩游戏、孩子白天是否犯困、母亲学历(由于父母学历有相关性,因此本研究仅考虑母亲学历)、父母是否打鼾(父母中一人打鼾即定义为"是")等,均为分类资料。采用χ2检验进行不同打鼾频率/打鼾严重程度研究对象的基本特征比较。采用多因素logistic回归模型分析打鼾频率、打鼾严重程度与学习成绩退步的关联。以P<0.05为差异有统计意义。

结果  

1.基本情况:  本次调查共发放7 925份问卷,回收7 455份(94.07%)。数据清洗后得到有效数据为6 383份(80.54%)。包括男性3 275名(51.31%),小学生4 406名(69.03%)。

2.不同打鼾频率学龄期儿童的基本特征比较:  打鼾儿童共580名(9.08%),其中1~2次/周的儿童333名(5.21%),≥3次/周的儿童247名(3.87%)。共有794名(12.44%)儿童出现了学习成绩退步,其中打鼾频率0、1~2、≥3次/周儿童学习成绩退步的比例分别占12.01% (697/5 803)、16.22% (54/333)、17.41% (43/247)。除白天是否犯困外分布差异无统计学意义外,不同打鼾频率学龄期儿童其他基本特征差异均有统计学意义,详见表1

表1北京市不同打鼾频率学龄期儿童的基本特征比较[n(%)]

3.不同打鼾严重程度学龄期儿童的基本特征比较:  打鼾严重程度Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级的儿童分别为357、170和53名,对应的学习成绩退步的比例分别为15.13%(54/357)、18.24%(31/170)和20.75%(11/53)。除白天是否犯困分布差异无统计学意义外,不同打鼾严重程度学龄期儿童其他基本特征差异均有统计学意义,详见表2

表2北京市不同打鼾严重程度学龄期儿童的基本特征比较

4.打鼾频率与学习成绩退步关联的多因素logistic回归模型分析:  调整性别、睡前是否上网/玩游戏、父/母是否打鼾、母亲学历等因素后,与打鼾0次/周的儿童相比,打鼾1~2次/周、打鼾≥3次/周的儿童学习退步的OR(95%CI)值分别为1.363(1.000~1.857)、1.605(1.135~2.269)。详见表3

表3北京市学龄期儿童打鼾频率与学习成绩退步关系的多因素logistic回归模型分析

5.打鼾严重程度与学习成绩退步关联的多因素logistic回归模型分析:  调整性别、睡前是否上网/玩游戏、父/母是否打鼾、母亲学历等因素后,与无打鼾儿童相比,打鼾Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级儿童学习退步的OR(95%CI)值分别为1.226(0.893~1.683)、1.595(1.062~2.397)、2.311(1.170~4.565)。详见表4

表4北京市学龄期儿童不同打鼾严重程度与学习成绩退步关系的多因素logistic回归模型分析

讨论  打鼾是一种常见的睡眠呼吸障碍症状,通常提示上呼吸道存在部分或完全阻塞。目前国内关于儿童打鼾的研究尚不多见,本次调查结果显示,北京地区6~14岁儿童的打鼾发生率为9.08%,与成都市和长沙市的调查结果较为接近[15,16]
        学习成绩可间接反映学龄期儿童的执行能力、注意力及记忆能力,是多种认知功能或行为的联合作用[17,18]。本次研究结果显示,打鼾与学习成绩的退步有一定相关性,打鼾频率与成绩退步比例呈正向关联。打鼾严重程度与学习成绩的关联也有统计学意义,且发现二者具有较为明显的等级反应关系。国外还有研究表明,儿童打鼾不仅会影响其目前的学习成绩,甚至还有可能对远期学习成绩造成影响[19]
        关于打鼾与学习成绩退步的机制尚不十分清楚,分析可能有以下几方面:第一,打鼾破坏正常睡眠结构引起睡眠中断、睡眠片段化[20],导致注意力、反应时间受损。第二,睡眠打鼾时血氧饱和度间歇性下降,导致大脑皮层前额叶区功能障碍,继而损害认知功能[21]。第三,打鼾可破坏正常睡眠周期,影响学习记忆能力。第四,打鼾造成夜间睡眠效率下降,导致夜间有效睡眠时间缩短,白天精力不足,造成日间学习效率降低。
        本次研究主要采取问卷调查方式进行,由家长在专业人员指导下完成填写。缺少入组儿童准确的睡眠监测数据信息,这主要是考虑到睡眠监测的成本太高,通常无法再大规模流行病学调查中实现。但汉化版PSQ在前期研究已经得到验证,其克朗巴赫系数在0.7以上,而且以OSAHS为金标准,其受试者工作特征曲线下面积为0.92[14]。因此本次调查结果仍是较为可信的。另外,本研究为横断面调查,尚无法证实二者的因果关系,仍需在后期通过前瞻性研究来进一步证明。尽管打鼾与学习成绩存在关联,然而多数家长并未意识到这一问题。国内有研究调查了鼾症住院患儿父母对打鼾相关知识的知晓率情况,结果显示,对打鼾产生的一系列并发症,知晓率不足20%[22]。很多家长对孩子出现的注意力不集中、记忆力下降等行为并不认为与打鼾有关。因此,关于家长对打鼾的正确认识仍有待于提高。
        总之,本研究结果提示,打鼾与中小学生的学习成绩有一定相关性,可能是远期学习成绩退步的关联因素。家长应当对儿童打鼾引起足够重视,一旦发现打鼾儿童出现经常性的注意力不集中、乏力、白天困倦、多动等行为,应及时进行就诊,避免影响儿童认知发育及远期学习能力。

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