中华预防医学杂志    2018年07期 深圳市2006-2030年乙型肝炎免疫预防策略的经济学评估和预测    PDF     文章点击量:301    
中华预防医学杂志2018年07期
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孙盼盼 张顺祥 夏云
SunPanpan,ZhangShunxiang,XiaYun
深圳市2006-2030年乙型肝炎免疫预防策略的经济学评估和预测
Economic evaluation and prediction of hepatitis B immunization strategy in Shenzhen, China
中华预防医学杂志, 2018,52(7)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.07.012

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投稿日期: 2018-03-01
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深圳市2006-2030年乙型肝炎免疫预防策略的经济学评估和预测
孙盼盼 张顺祥 夏云     
孙盼盼 518055 深圳市疾病预防控制中心传染病防制所;广东药科大学公共卫生学院
张顺祥 518055 深圳市疾病预防控制中心传染病防制所
夏云 广东药科大学公共卫生学院
摘要: 目的  对深圳市2006-2030年乙型肝炎免疫预防策略的成本、经济学效益和效果进行评价和预测。方法  采用乙型肝炎疫苗新生儿普种策略经济学模型和乙型肝炎母婴阻断策略经济学模型,对2006-2015和2016-2030年深圳市乙型肝炎免疫预防策略的成本、经济学效益和效果进行评价和预测。模型参数包括乙型肝炎表面抗体阳转率、围产期HBV感染率、孕妇HBsAg筛检率和阳性率、乙型肝炎相关疾病效用值和Markov模型参数,以及乙型肝炎的疫苗接种率、免疫预防费用和相关疾病费用。从支付者、医疗卫生和全社会角度对成本进行计算和预测;采用避免的HBV感染和乙型肝炎相关疾病例数、寿命年(LY)、质量调整生命年(QALY)、净效益和效益成本比(BCR)对免疫策略的效果和效益进行评价和预测。结果  2006-2030年,从支付者、医疗卫生和全社会角度,深圳市乙型肝炎免疫预防策略总成本分别为1.53亿、55.17亿和109.23亿元,其中2016-2030年预测成本分别为1.20亿元、38.74亿元和78.10亿元。2006-2030年实施免疫策略可避免发生HBV感染和乙型肝炎相关疾病的人数为248.04万;累计可多获得133.51万LY和161.94万QALY;从医疗卫生与全社会角度,可获净效益分别为886.89亿和1 501.39亿元,BCR分别为17.08和14.75,其中,2006-2015年所获净效益(分别为223.72亿和379.83亿元)和BCR(分别为14.62和13.20)均低于2016-2030年净效益(分别为663.17亿和1121.56亿元)和BCR(分别为18.12和15.36)。结论  深圳市乙型肝炎免疫预防项目具有较高的经济学效果和效益,值得持续性投入。
关键词 :肝炎,乙型;免疫接种规划;预测;成本效果;成本效益
Economic evaluation and prediction of hepatitis B immunization strategy in Shenzhen, China
SunPanpan,ZhangShunxiang,XiaYun     
Shenzhen Center for Disease Control and Prevention, Shenzhen 518055, China
Corresponding author: Zhang Shunxiang, Email: zhangsx@szcdc.net
Abstract:Objective  To verify the costs, benefit and effectiveness of hepatitis B immunoprophylaxis strategies in Shenzhen during 2006-2030.Methods  The markov model was constructed to reflect the reality of the newborn vaccination and prevention of mother to child transmission (PMTCT) strategy, the cost, benefit and effectiveness during 2006-2015 and 2016-2030 was evaluated and predicted by the model. The model was constructed with the basic parameters such as the positive rate of hepatitis B surface antibody, perinatal HBV infection rate, the screening rate and positive rate of HBsAg of pregnant women, the utility value of hepatitis B and the parameters of markov model. and the coverage rates, vaccination fee of hepatitis B and the expenditures of patients with HB-related diseases.The costs were calculated from the payer, medical-care and all society perspective. The effectiveness and benefits of the strategy were evaluated and predicted by the numbers of HBV infection and the patients with HBV-related diseases prevented, life years (LYs), quality adjusted life years (QALYs), the net benefits (NBs) and benefit cost ratio (BCRs).Results  From the payer, medical-care and all society perspectives, the costs for the strategy were 153 million Yuan, 5.51 billion Yuan and 10.92 billion Yuan, respectively from 2006 to 2030 of which the forecast costs for 2016-2030 were 120 million Yuan, 3.87 billion yuan and 7.81 billion yuan. During the year 2006-2030, the numbers of HBV infection and the HBV-related diseases was 2.48 million, more than 1.335 million LYs and 1.619 million QALYs should be obtained from the strategy implemented. From medical-care and all society perspectives, NBs should be 88.68 billion yuan and 150.13 billion yuan with the BCRs of 17.08 and 14.75, respectively. Particularly, the NBs value of 22.37 billion yuan and 37.98 billion yuan and the BCR value of 14.62 and 13.20 was calculated for the past period, but the future NBs of 66.31 billion yuan and 112.15 billion yuan and BCR of 18.12 and 15.36 in the year 2016-2030. The further benefits were increased evidently in the future.Conclusion  The hepatitis B immunization in Shenzhen has a high economic effectivenee and benefits, and it is worth to invest sustainably.
Key words :Hepatitis B;Immunization programs;Forecasting;Cost-effectiveness;Cost-benefit
全文

1988年,深圳市较早实现了新生儿乙型肝炎疫苗计划免疫管理,2010年启动了乙型肝炎母婴阻断项目[1]。血清流行病学调查显示,深圳市1~59岁人群HBsAg阳性率为6.68%,其中5岁以下为0.16%,均低于全国同期平均水平[2];表明近20年来实施的乙型肝炎疫苗接种策略,具有较好的流行病学效果。然而,尚未见采用经济学模型,对该策略的效益和效果做出评估的报道。本研究根据WHO发布的全球消除乙型肝炎行动方案[3],构建决策分析Markov模型,按照2006-2015和2016-2030年两个时间段,分别对深圳市乙型肝炎免疫预防投入的成本、获得的效益和效果进行评估和预测,为深入开展乙型肝炎免疫预防、早日启动消除乙型肝炎策略提供依据。

资料与方法  

一、经济学模型  

1.2006-2015年经济学模型:  由于2009年以前,深圳市乙型肝炎免疫预防策略为新生儿普种,2010年开始启动母婴阻断策略,所以该阶段经济学模型由2部分构成,采用乙型肝炎疫苗新生儿普种策略经济学模型和乙型肝炎母婴阻断策略经济学模型[4],分别评价2006-2009和2010-2015年深圳市乙型肝炎免疫预防策略的成本、效益和效果;以上2个模型接种后结局部分包括健康人群自然死亡、新生儿乙型肝炎免疫预防和围产期HBV感染情况,均采用Markov模型进行模拟,方法详见文献[5]。

2.2016-2030年经济学模型:  采用乙型肝炎母婴阻断策略经济学模型[5],对2016-2030年乙型肝炎免疫预防策略的成本、效益和效果进行预测。

二、模型参数  

1.基本参数:  包括抗-HBs阳转率、围产期HBV感染率、孕妇HBsAg筛检率和阳性率、乙型肝炎相关疾病效用值和Markov模型参数等,来自前期研究结果[5,6]

2.乙型肝炎疫苗接种率:  2006-2015年乙型肝炎疫苗接种率来源于深圳市疾病预防控制中心历年调查结果,2006-2007、2008、2009-2010、2011-2014、2015年分别为93.3%、95.2%、96.8%、97.4%和98.1%[1];结合WHO确定的消除乙型肝炎目标[3],选取2015年接种率作为2016-2030年的预测值。

3.乙型肝炎免疫预防费用:  包括疫苗接种直接费用(含疫苗费、运输和储存费、接种费)、间接费用(含交通费和误工费),其中乙型肝炎母婴阻断策略实施后直接费用,还包括接种乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG)费用和HBsAg筛检费。2006-2015年各项费用以2010年专项调查结果为基础[4],结合其余年份《中国统计年鉴》公布的通货膨胀率调整计算获得;2016-2030年期间的各项费用以2015年为基线值贴现计算获得。

4.乙型肝炎相关疾病费用:  因感染HBV并转归为乙型肝炎相关疾病而接受治疗所需支付的直接医疗费用(指采取了乙型肝炎免疫预防策略,但仍然感染HBV并发生乙型肝炎相关疾病而接受治疗所承担的费用)、直接非医疗费用(指患者因病就诊或住院所花费的非医疗服务的个人成本包括交通费、伙食费、家属住宿费等)和间接费用(指因疾病、伤残或死亡造成的患者和陪护人的生产力损失,包括误工费、死亡等所造成的经济损失)。以2010年专项调查结果为基础[4,6],其余年份费用计算方法同上乙型肝炎免疫预防费用。

5.新生儿人数:  以深圳市2006-2030年各年常住人口新生儿数(表1)为研究队列。其中,2006-2015年新生儿数查阅历年《深圳卫生统计年鉴》、并与深圳市妇幼保健院数据进行核对后确定;2016-2030年新生儿数采用分年龄别孩次递进生育率模型计算[7]

表12006-2030年深圳市新生儿人数

三、评估及预测  

1.成本:  按3%贴现率计算现值,从3个角度计算[8]:(1)支付者角度,仅含免疫成本(乙型肝炎免疫预防直接费用);(2)医疗卫生角度,包括免疫成本(乙型肝炎免疫预防直接费用)和感染成本(乙型肝炎相关疾病直接医疗费用);(3)全社会角度,包括免疫成本(乙型肝炎免疫预防直接和间接费用)和感染成本(乙型肝炎相关疾病直接和间接医疗费用)。

2.效果:  包括HBV感染例数、乙型肝炎相关疾病例数、寿命年(life year, LY)和质量调整生命年(quality-adjusted life year, QALY)。其中,HBV感染例数和乙型肝炎相关疾病例数分两种情形计算:(1)出生队列人群一生避免的HBV感染例数和乙型肝炎相关疾病例数,即不实施与实施免疫预防的HBV感染例数和疾病例数之差;进一步计算了各出生队列一生累积HBV感染率(HBV感染例数/新生儿数)、避免的HBV感染率(避免的HBV感染例数/新生儿数);(2)出生队列人群按年龄累积可避免的HBV感染例数和乙型肝炎相关疾病例数,即2006-2030年出生的新生儿,按1~25岁累积所避免的HBV感染例数和乙型肝炎相关疾病例数。LY和QALY计算参见文献[5],并按3%贴现率计算现值,其中2006-2015年人均,2016-2030年人均;式中,t为年次,i为贴现率,n为期望寿命,LYt为第t年的寿命年,Q为乙型肝炎相关疾病的健康效用值。累积的QALY现值计算公式为:,式中,t为年次,QALYst和Nt分别表示t年人均QALYs和新生儿数。

3.效益:  指因接受乙型肝炎免疫预防措施而避免感染所减少的费用,按3%贴现率计算现值,分别从2个角度计算:(1)医疗卫生角度,不实施与实施免疫预防时,乙型肝炎相关疾病直接医疗费用之差;(2)全社会角度,不实施与实施免疫预防时,乙型肝炎相关疾病直接和间接费用之差。成本效益分析指标包括净效益和效益成本比(benefit cost ratio, BCR)[9]

结果  

一、乙型肝炎免疫预防策略的成本  从支付者、医疗卫生和社会角度看,2006-2030年间,深圳市乙型肝炎免疫预防策略总成本分别为1.53亿、55.17亿和109.23亿元。其中,2006-2015年,分别投入了0.33亿、16.43亿和31.13亿元;2016-2030年,还需分别继续投入1.20亿、38.74亿和78.10亿元。具体见表2

表2深圳市2006-2030年不同角度乙型肝炎免疫预防策略耗费的成本(亿元)

二、乙型肝炎免疫预防策略的效果  

1.避免的HBV感染例数和乙型肝炎相关疾病例数:  2006-2030年,深圳市出生队列中,终生避免发生的HBV感染和乙型肝炎相关疾病例数为248.04万例,其中急性乙型肝炎为21.9万例,慢性乙型肝炎为5.66万例,代偿性肝硬化为3.64万例,失代偿性肝硬化为1.56万例,肝癌为0.96万例,乙型肝炎相关死亡为1.42万例。但是,2016-2030年,继续实施乙型肝炎免疫预防,深圳市仍将发生HBV感染3.8万例,其中急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎分别为0.78万和0.23万例。

2.逐年累计可避免的HBV感染例数和乙型肝炎相关疾病:  由图1可见,2006-2030年,深圳市实施乙型肝炎免疫预防策略,各年龄组人群HBV感染及乙型肝炎相关疾病例数保持在较低水平。如果不实施该策略,HBV感染及乙型肝炎相关疾病例数会逐年持续增加,其中,HBV感染例数、慢性乙型肝炎例数逐年增加速度和幅度均较明显。而肝硬化发病例数在15年之后、肝癌发病例数在10年之后开始增加明显。

图1深圳市2006-2030年不同乙型肝炎免疫预防策略下HBV感染和乙型肝炎相关疾病发病例数 图A~F分别为HBV感染例数、慢性乙型肝炎例数、代偿期肝硬化例数、失代偿期肝硬化例数、肝癌例数、乙型肝炎相关死亡例数

3.累计获得的LY和QALY:  深圳市实施乙型肝炎免疫预防策略,2006-2030年累计可多获得133.51万LY和161.94万QALY。其中,2006-2015年累计多获得LY和QALY分别为35.21万和43.04万,2016-2030年分别多获得98.30万LY和118.61万QALY。

三、乙型肝炎免疫预防策略成本效益分析  2006-2030年,深圳市实施乙型肝炎免疫预防策略,从医疗卫生与全社会角度,可获净效益分别为886.89亿和1501.39亿元,BCR分别为17.08和14.75。其中,2006-2015年所获净效益(分别为223.72亿和379.83亿元)和BCR(分别为14.62和13.20)低于2016-2030年净效益(分别为663.17亿和1121.56亿元)和BCR(分别为18.12和15.36)。

讨论  作为政府财政资助的公共卫生项目,乙型肝炎免疫预防经济学价值如何,是需要明确的问题。本研究结果表明,2006-2015年间,深圳市实施乙型肝炎免疫预防耗费了一定成本,未来15年间,继续实施该策略,仍然需要投入。但带来的效果是,接受乙型肝炎免疫预防的人群中,一生避免发生HBV感染和乙型肝炎相关疾病的数量庞大;如果不实施该策略,HBV感染、乙型肝炎相关疾病和死亡例数会逐年持续增加;即该策略降低发病、减少死亡的公共卫生效果明显。同时发现,2006-2030年间,深圳市实施该策略,明显提高了人群的生命质量。成本效益分析发现,该策略具有较高的成本效益,未来继续实施该策略,将获得更高的经济学价值。因此,该项公共卫生投入具有良好的成本效果价值和较高的投入产出比,持续性投入具有充分的经济学依据。
        从本研究结果看,未来15年,深圳市即使实施乙型肝炎免疫预防策略,仍然会有3.8万人发生HBV感染,提示要达到消除乙型肝炎传播的目标,持续开展乙型肝炎免疫预防策略的同时,需要进一步的策略出台,这也是我国学者对近期全国乙型肝炎血清流行病学调查结果进行分析后,得出的结论[8]。关于进一步的策略,首先是按照WHO全球消除乙型肝炎规划[3],对人群慢性乙型肝炎进行筛检和抗病毒治疗;根据我国20~59岁社区人群慢性乙型肝炎抗病毒治疗经济学评价结果,尽管乙型肝炎预防性治疗符合成本效果原则,但作为公共卫生项目耗资较多[10];而深圳市可成为优先启动消除乙型肝炎的城市。其次,进一步提高乙型肝炎母婴阻断效率,如在妊娠中后期对符合指征的孕妇进行乙型肝炎抗病毒治疗[11]。还有,对我国成年人进行乙型肝炎疫苗接种,并作为公共卫生项目推广[12];已有学者对此进行经济学评估,证明该策略具有较高的成本效果价值[12];我们发现,我国成年人乙型肝炎疫苗接种与社区人群乙型肝炎抗病毒治疗同步进行,可产生更好的经济学效果[10]。在深圳市实施WHO全球消除乙型肝炎目标规划时,可采用这些具有经济学价值的优选策略。
        决策分析Markov模型作为风险决策方法,在乙型肝炎免疫预防方案优化和经济学价值的研究中,已有较多报道[4,5]。但该模型能否用于乙型肝炎免疫预防策略的预测,还是需要探讨的问题。Boccalini等[13]对意大利乙型肝炎疫苗接种20年的经济学效果进行评价和预测,采用的就是该模型。Goldstein等[14]在乙型肝炎疫苗接种对全球乙型肝炎疾病负担影响的评估中,决策分析模型是主要方法。全球消除乙型肝炎的经济学评价中,该模型也得到了应用[3]。该模型可以实现策略过程和乙型肝炎转归的仿真,对诸多的策略影响因素进行量化,很好地实现经济学指标计算,模型构建和运行有专业软件完成。本研究采用的模型经过前期验证[4],并且对出生队列数、接种率和免疫预防费用等关键参数进行了逐年调整,结果基本符合深圳市乙型肝炎免疫预防实际,结论具有一定的可靠性。但是,决策分析马尔科夫模型具有静态和封闭的特性,不能完全满足乙型肝炎人群感染和传播动态的模拟[5]。国内外学者已经开展了乙型肝炎传播动态模型的研究[15,16],如何应用于乙型肝炎免疫预防策略的经济学评价和预测,尚需要更多的探讨。

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