中华预防医学杂志    2018年07期 糖尿病患者感染HBV风险的Meta分析    PDF     文章点击量:201    
中华预防医学杂志2018年07期
中华医学会主办。
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韩冰峰 袁千里 刘姜 崔富强
HanBingfeng,YuanQianli,LiuJiang,CuiFuqiang
糖尿病患者感染HBV风险的Meta分析
The risk of hepatitis B virus infection in people with diabetes mellitus: a meta-analysis
中华预防医学杂志, 2018,52(7)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.07.013

文章历史

投稿日期: 2017-08-22
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糖尿病患者感染HBV风险的Meta分析
韩冰峰 袁千里 刘姜 崔富强     
韩冰峰 100191 北京大学公共卫生学院
袁千里 中国疾病预防控制中心免疫规划中心
刘姜 100191 北京大学公共卫生学院
崔富强 100191 北京大学公共卫生学院
摘要: 目的  通过Meta分析了解糖尿病与HBV感染的相关性。方法  检索数据库包括中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、PubMed、Cochrane和Web of Science Core Collection数据库。时间限定为1997年1月至2017年5月,语种限为中文和英文。英文检索词包括:diabetes、Diabetes Mellitus、hepatitis B和risk;中文检索词包括:糖尿病、乙肝、乙型肝炎、风险和危险。纳入所有研究糖尿病和HBV感染的观察性研究文献。采用纽卡斯尔-渥太华量表和美国卫生保健质量和研究机构推荐的横断面研究标准对文献的质量进行评价;使用RevMan 5.3软件进行异质性检验,使用亚组分析随机效应模型Mantel-Haenszel法计算合并后的OR值,使用Stata 14.0软件进行敏感性分析和发表偏倚的检测,使用Begg秩相关法对发表偏倚进行检测。结果  12篇纳入的文献中,包括6篇横断面研究和6篇病例-对照研究,12篇文献结果具有异质性(χ2=42.10,P<0.001);亚组分析结果显示,横断面研究亚组文献结果仍具有异质性(χ2=28.21,P<0.001),合并OR(95%CI)值为1.36(1.03~1.80),病例-对照研究亚组文献结果异质性无统计学意义(χ2=10.32,P=0.070),合并OR(95%CI)值为1.55(1.10~2.17)。敏感性分析显示,逐一剔除5篇文献质量评分低和研究例数较少的文献后,剩余7篇文献的合并OR值波动较小,且95%CI值的下限均≥1.07;横断面研究亚组(Z=1.35,P=0.176)和病例对照研究亚组(Z=1.69,P=0.091)均未检测到发表偏倚。结论  糖尿病患者感染HBV的可能性比非糖尿病患者高,糖尿病可能与HBV感染有相关性。
关键词 :糖尿病;肝炎病毒,乙型;Meta分析;观察性研究
The risk of hepatitis B virus infection in people with diabetes mellitus: a meta-analysis
HanBingfeng,YuanQianli,LiuJiang,CuiFuqiang     
School of Public Health, Peking University, Beijing 100191, China
Corresponding author: Cui Fuqiang, Email: cuifuq@126.com
Abstract:Objective  To evaluate the relevance of diabetes mellitus and hepatitis B virus(HBV) infection in people by Meta-analysis.Methods  Databases we searched included CNKI, VIP China Science and Technology Journal Database, Wanfang Data Knowledge Service Platform, PubMed, Cochrane Library and Web of Science Core Collection database. Publication time was from January 1997 to May 2017. The Languages were limited to Chinese and English. English search terms include: diabetes, diabetes mellitus, hepatitis B and risk. Chinese search terms include: diabetes mellitus, hepatitis B and risk. We included all observational studies on diabetes and HBV infection. Firstly, the Newcastle-Ottawa Scale and the evaluation criteria of Cross-sectional study recommended by Agency for Healthcare Research and Quality were used to evaluate the quality of articles. Secondly, RevMan 5.3 software was used for heterogeneity testing. Subgroup analysis, random effects model and Mantel-Haenszel method were used to calculate the combined OR value. Finally, Stata 14.0 software was used to conduct the sensitivity analysis, and Begg rank correlation method was used to detect the publication bias.Results  A total of 12 studies were included, comprising 6 cross-sectional studies and 6 case-control studies. But the 12 articles were heterogeneous (χ2=42.10, P<0.001). After subgroup analysis, cross-sectional studies of diabetes and HBV infection were still heterogeneous (χ2=28.21, P<0.001), whose combined odds ratio (OR) was 1.36 (95%CI: 1.03-1.80). But the heterogeneity of case-control studies was not statistically significant (χ2=10.32, P=0.070), whose combined odds ratio (OR) was 1.55 (95%CI: 1.10-2.17). After the sensitivity analysis, the 95%CI of the combined OR of the 7 studies did not fluctuate, and the lower limit was above 1.07. No publication bias was detected in the cross-sectional study subgroup (Z=1.35, P=0.176) and the case-control study subgroup (Z=1.69, P=0.091).Conclusion  Patients with diabetes are more likely to be infected with HBV than those without diabetes. Diabetes mellitus is likely to be a risk factor for HBV infection.
Key words :Diabetes mellitus;Hepatitis B virus;Meta-analysis;Observational study
全文

截至2013年,全球有超过68.6万人死于HBV感染引起的相关疾病[1],而中国目前约有8 600万慢性HBV感染者,HBV感染已成为我国重要的公共卫生问题[2,3]。中国18岁以上人群糖尿病患病率为9.7%,患病人数排在世界前列[4]。糖尿病患者在检测和治疗过程中皮肤破损及出血的概率较一般人群高,存在血源性传播HBV的风险。美国在2009和2010年报告的急性肝炎病例中11%为糖尿病患者,23~59岁的糖尿病患者发生HBV感染的风险是无糖尿病患者的2.1倍[5]。因此,有必要评估糖尿病患者感染HBV的风险,并提出乙型肝炎疫苗免疫的策略,这对降低成人高危人群HBV感染率具有重要意义。但是目前已有文献的研究报道结果差别较大,糖尿病和HBV感染的关系仍然存在着争议。本研究采用Meta分析方法对现有的研究成果进行系统分析,探索糖尿病患者的HBV感染风险。

资料与方法  

一、文献检索  文献检索数据库包括中国期刊全文数据库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、美国国立医学图书馆PubMed数据库、Cochrane Library和Web of Science Core Collection。时间限定为1997年1月至2017年5月,语种限为中文和英文。中文以"糖尿病"and("乙肝"or"乙型肝炎")and("风险"or"危险")为检索词,英文以("diabetes"or"Diabetes Mellitus")and"hepatitis B"and"risk"为检索词在标题、关键词、摘要中检索。

二、纳入与排除标准  

1.纳入标准:  研究类型为横断面研究、病例-对照研究或队列研究,如果是带有时间顺序的病例-对照研究或是队列研究,需以糖尿病患病为暴露因素,以HBV感染为结局;研究对象的年龄在18岁以上;可以评价HBV感染的不同种状态,如急/慢性,不同感染指标阳性;提供足够的数据来计算OR值;样本量≥50;以中文或英文形式发表。

2.排除标准:  文献综述而非观察性研究;对于同一研究相同对象的重复报告;无对照组,无法计算OR值/RR值;原始文献质量较低,设计不严谨,方法不可靠,结果可信度低,如对糖尿病和HBV感染界定不清楚,所需资料不完整等。

三、文献质量评价与数据提取  采用纽卡斯尔-渥太华量表[6](Newcastle-ottawa scale,NOS)对病例-对照研究进行质量评价,通常认为文献评价在0~4分为低质量研究,评价在5~9分为高质量研究;采用美国卫生保健质量和研究机构(agency for healthcare research and quality,AHRQ)推荐的横断面研究标准[6]对横断面研究进行评价,通常认为0~3分为低质量,4~7分为中等质量,8~11分为高质量。以上内容分别由两位以上研究者独立提取,遇有分歧讨论直至统一。所有文献信息录入Excel 2017,录入信息包括:第一作者姓名、发表时间、研究地区、研究时间、研究对象年龄、HBV感染定义、糖尿病的诊断、研究设计类型、HBV感染组中糖尿病患者与非糖尿病患者人数及总数、非HBV感染组中糖尿病患者与非糖尿病患者例数及总数。

四、统计学分析  本研究采用Cochrane Community提供的RevMan 5.3软件对符合条件的数据进行Meta分析。采用χ2检验进行各研究间的异质性检验;采用随机效应模型Mantel-Haenszel法计算合并OR值及其95%CI值。使用Stata 14.0软件以log(OR)为纵坐标,以log(OR)的标准误为横坐标绘制漏斗图,并进行发表偏倚检验;同时绘制敏感性分析图,逐项剔除纳入研究的各项文献并计算剩余文献的合并效应值,观察结果是否有变化。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果  

一、纳入文献基本情况  本研究通过各数据库共检索到相关文献1 388篇,排除重复文献、不符合纳入标准的文献、无法获得全文的文献等之后,最终共纳入12篇文献共190 161例对象。具体流程详见图1。纳入的12篇文献中,6篇为病例-对照研究,6篇为横断面研究。从地区分布上看,5篇文章的研究对象来自于中国,4篇文章的研究对象来自于其他亚洲国家,3篇文章的研究对象来自于美国。详见表1

表1纳入Meta分析文献的基本特征
图1文献纳入排除流程图

二、Meta分析结果  

1.异质性检验:  纳入的12篇文献中,HBV感染组共4 870例,其中糖尿病患者682例;非HBV感染组共167 727名,其中糖尿病患者16 882例。异质性检验结果显示,12篇文献结果具有异质性(χ2=42.10,P<0.001),故进行亚组分析。将6篇横断面研究归为第1亚组,将6篇病例-对照研究归为第2亚组。经异质性检验,横断面研究亚组仍具有一定的异质性(χ2=28.21,P<0.001),而病例-对照研究亚组的异质性无统计学意义(χ2=10.32,P=0.070),即可认为各研究结果同质。

2.合并效应量:  横断面研究亚组合并后的OR(95%CI)值为1.36(1.03~1.80),病例-对照研究亚组合并后的OR(95%CI)值为1.55(1.10~2.17)。经检验,各亚组P值均<0.05,Meta分析的结果有统计学意义。详见表2

表2纳入文献随机效应模型合并效应值及权重

3.敏感性分析:  依次剔除文献[8]、[18]、[12]、[13]和[17]后,剩余文献的合并效应OR值变化范围为1.36~1.43,95%CI值的下限均≥1.07,无OR值的统计学差异消失或反转的情况出现,可以认为本研究结果稳定性较好。

4.发表偏倚分析:  绘制漏斗图显示,根据12篇文献结果单独计算的OR值的对数及其标准误均完整地出现在图上,并且以合并计算的OR值为中心散开分布,基本对称,呈漏斗形状。详见图2。横断面研究亚组(Z=1.35,P=0.176)和病例-对照研究亚组(Z=1.69,P=0.091),均未发现发表偏倚存在。

图2纳入文献效应值使用Begg秩相关法生成的漏斗图

讨论  本研究结果发现,糖尿病患者感染HBV的可能性约为非糖尿病患者的1.5倍,糖尿病有可能是HBV感染的相关因素。
        纳入分析的12篇文献为横断面研究或病例-对照研究,将全部文献效应值合并时异质性较强,亚组分析发现异质性主要来源于横断面研究,考虑可能原因为横断面研究本身研究质量有限且不易于控制混杂;而6篇病例-对照研究异质性较弱,基本上保证了"方法学同质性",合并后的效应值较为可靠。
        糖尿病作为多种疾病的相关因素[19,20,21,22]而越来越被人们重视,有许多研究[7,12,17]对糖尿病和HBV感染的相关关系进行了初步探索,并且得到两者存在关联性的结论。也有一些综述[23,24]对原因进行了探讨,认为HBV感染导致肝功能异常,影响碳水化合物的代谢,从而影响到血糖和胰岛素的调节导致糖尿病的发生。但是,多个以HBV感染为暴露因素或以糖尿病为结局的队列研究表明,HBV感染不会导致糖尿病发病率的增加,这些文献符合HBV感染促成糖尿病发生的先后顺序和时间跨度,但并未得出关联性结论[25,26,27,28]。因此,本研究推断,糖尿病患者的HBV感染风险要高于非糖尿病人群,从而引起了两者之间的关联性。
        糖尿病患者往往需要经常监测血糖和注射胰岛素,有大量经皮肤的血液暴露机会[29],而HBV在环境中的高度传染性和稳定性,可以通过被肉眼无法识别的血迹污染的医疗器械传播[30],大大增加了糖尿病患者经皮肤而血液暴露HBV的可能。同时,有研究数据表明,可能因多人共用一次性针头和患者间血糖监测仪消毒清洗不足而导致HBV感染[5]。因此,推测糖尿病患者存在暴露于血液感染的风险高于一般非糖尿病人群,其感染HBV的风险也就高于非糖尿病人群。
        本研究也存在一些局限性:纳入标准中语言仅限中英文,可能导致非英语国家的研究者使用母语发表的文献未被纳入而存在一定的英语偏倚;纳入标准将研究对象的年龄限制在18岁以上,研究结论很难推广到儿童和青少年;本研究横断面研究亚组的异质性难以解决,考虑可能是受到文献质量和一些混杂因素(如丙型肝炎病毒感染、HBV和丙型肝炎病毒联合感染)的影响;本研究因果关系的说服力有限,期待有设计更严谨的观察性研究或队列研究甚至是随机对照试验的出现。
        综上所述,糖尿病和HBV感染具有关联性,患糖尿病可能是感染HBV的危险因素,需要引起关注。相关领域的研究者今后应控制混杂因素并且开展前瞻性研究,同时进行患糖尿病导致HBV感染的环节和机制探索,以及研究糖尿病患者感染HBV的高危行为,从而更科学、更全面地评价糖尿病与HBV感染的关系,为控制糖尿病患者HBV感染提供科学证据。

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