中华预防医学杂志    2018年07期 减盐防控慢性病进展    PDF     文章点击量:874    
中华预防医学杂志2018年07期
中华医学会主办。
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李园 骆蓉 张普洪
LiYuan,LuoRong,ZhangPuhong
减盐防控慢性病进展
Progress on salt reduction and prevention of chronic non-communicable disease
中华预防医学杂志, 2018,52(7)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.07.016

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投稿日期: 2017-11-21
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减盐防控慢性病进展
李园 骆蓉 张普洪     
李园 100088 北京大学医学部乔治健康研究所
骆蓉 100088 北京大学医学部乔治健康研究所
张普洪 100088 北京大学医学部乔治健康研究所
摘要: 减盐是WHO推荐的防控慢性病的有效策略之一,关于减盐的研究证据层出不穷,有些问题尚存争议。本文综述了人群食盐摄入现状、盐的摄入来源、盐与健康的关系、减盐的成本效益、减盐目标与策略的相关研究证据,对目前争议的主要问题,包括是否应该全民减盐、盐摄入量的评估方法、该不该推广低钠盐、减盐是否会影响碘的摄入、有效的减盐措施等进行阐述,并介绍了国内外相关减盐行动,以期为今后开展减盐行动提供参考。
关键词 :慢性病;减盐;干预策略
Progress on salt reduction and prevention of chronic non-communicable disease
LiYuan,LuoRong,ZhangPuhong     
The George Institute for Global Health at Peking University Health Science Center, Beijing 100088, China
Corresponding author: Zhang Puhong, Email: zpuhong@georgeinstitute.org.cn
Abstract:Salt reduction is one of the effective strategy for chronic non-communicable disease control and prevention recommended by World Health Organization. Research evidences on salt reduction emerge recently and some issues remain controversial. With the aim of providing reference for the future salt reduction action, this article reviewed the current evidence and strategies on the source of salt intake, the relationship between salt and health, the cost-effectiveness of salt reduction, as well as the targets and strategies of salt reduction. It also elaborated the main controversial issues in salt reduction, including salt reduction in population, evaluation method of salt intake, substitute salt, iodine intake, and the effectiveness of salt reduction strategy. The international and internal salt reduction activities were introduced as well.
Key words :Chronic non-communicable disease;Salt reduction;Intervention strategy
全文

食盐摄入过多可导致高血压。减盐是WHO推荐的具成本效益的防控慢性病策略之一。预防控制非传染性疾病全球行动计划(2013-2020年)提出到2025年全球居民食盐摄入量下降30%的目标。包括中国在内的许多国家都在开展减盐行动,大量减盐相关研究在科技期刊发表,有些研究引起了研究者甚至公众的争议。本文对当前减盐防控慢性病的相关证据、争议和行动进行综述,期望对中国未来开展减盐行动提供参考。

一、关于减盐的研究证据  

1.人群食盐摄入现状:  Powles等[1]对全球21个地区187个国家成人食盐摄入量采用24小时尿钠指标的系统评估显示,2010年,全球平均食盐摄入量为10.06 g/d。几乎所有国家的食盐摄入量都超过WHO建议的成年人每人每日食盐不应超过5 g的标准,其中东亚、中亚、东欧食盐摄入量最高,平均食盐摄入量大于10.67 g/d。中国居民营养状况调查采用膳食调查方法评估食盐摄入量,结果显示,2002年中国18岁及以上居民人均每日烹调盐摄入量为12 g;2012年,成人平均烹调盐摄入量为10.5 g/d[2]。中国总膳食研究通过实验室化学分析法检测了12个省份的食盐摄入量,结果显示,2000年,钠摄入量为6.4 g/d(约合16 g食盐);2009年,钠摄入量为5.6 g/d(约合14 g食盐)[3]。由于膳食钠的来源除了烹调盐还包括其他含钠高的加工食品,因此居民实际钠的摄入量要更高。2012年一项在北京开展的小样本研究,采用7天24小时尿钠检测法得出成人人均每日盐摄入量可高达19.2 g[4]。中国居民膳食指南建议健康成年人每人每天食盐摄入量不超过6 g。可见中国居民人均每日食盐摄入量远高于建议值范围。

2.盐的摄入来源:  不同地区盐的摄入来源不同,决定了当地减盐公共卫生重点策略。通常都认为西方国家食盐主要摄入来源为加工食品和在外就餐,中国等发展中国家食盐主要来源为家庭烹饪添加进去的盐。美国一项研究进一步证实,美国有70.9%的盐来自加工食品和在外就餐。这项研究对来自3个地区不同种族的450人采用4天24小时膳食回顾、双份盐、饮用水钠检测相结合的方法,分析了6种食盐来源,食盐占比分别为:餐桌上添加的盐4.9%;家庭烹饪添加的盐5.6%;饮用家庭自来水摄入的钠<0.5%;食物本身含有的钠14.2%;来自家庭烹饪以外食物中的钠70.9%;膳食补充剂和非处方制酸剂中的钠<0.5%[5]。中国对食盐来源的数据主要来自膳食回顾调查方法,Shao等[6]报道76%的食盐摄入来自家庭烹饪,6%来自酱油,来自在外就餐等其他来源的盐占11%。2011年对山东居民膳食调查数据与此相似,80.8%的食盐来自家庭烹调用盐和高盐调味品[7]。然而2011年对北京居民的一项调查显示,60.5%的食盐来自家庭用餐,39.5%来自家庭以外[8]。2012年中国6岁以上居民在外就餐的比例城市和农村分别达到42.2%和28.5%[2]。因此,中国随着经济发展和城市化进展,除了关注传统家庭烹调的食盐来源,加工食品和在外就餐的食盐来源也越来越不容忽视。

3.盐与健康:  既往已有大量证据证实吃盐多可导致高血压,包括动物实验、人群流行病学调查、随机对照干预试验[9]。据推算,如果中国人群平均食盐增加2 g/d,人群的平均收缩压和舒张压分别增高2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和1.2 mmHg[10]。中国高血压防治指南提示,高血压患者每人每日食盐量逐步降至6 g/d以下,收缩压下降2~8 mmHg。中国营养学会组织对食物与健康的科学证据进行综合评价,检索文献中文为1997年1月至2015年6月,英文为2002年1月至2015年6月。其中认为高盐(钠)摄入能够增加高血压发病风险的综合评价等级最高,为A级;高盐(钠)摄入可增加脑卒中、胃癌的发病风险,综合评价等级为B级;高盐(钠)摄入可增加心血管病的发病风险,综合评价等级为C级。高钠摄入与骨质疏松、直肠癌、2型糖尿病、哮喘,以及肥胖等其他疾病的相关研究也有文献报道[11,12]。中国疾病负担研究显示,2013年我国因高盐饮食导致的死亡占全部死亡的12.6%。慢性病、肿瘤、心血管疾病、慢性肾病导致的死亡中,归因于高盐饮食的分别占14.5%、7.8%、25.2%、22.9%[13]。高盐摄入对健康的危害与钠的生理功能有关,钠存在于细胞外液,对维持体内渗透压和酸碱平衡起重要作用。体内钠离子过多,可引起水钠潴留,导致血容量增加,血压上升;高血压可进一步导致脑卒中等心血管事件发生。如果胃黏膜细胞与外界的渗透压较高可损伤胃黏膜,增加癌变风险;钠离子过多,还可使尿钙排出增加,增加骨质疏松风险[14]

4.减盐的成本效益分析:  减盐是WHO推荐的最经济的防控慢性病策略之一。据估计,在中国通过大众媒体宣传和食品行业自发控盐行动开展的减盐措施仅需每年人均0.05美元成本,折合人民币约0.33元,比控烟、限酒、促进合理饮食和身体活动等成本都要低[15]。Webb等[16]对183个国家政府层面的减盐干预进行了成本效益分析,显示10年间食盐下降10%在大部分国家都是具有成本效益的,人均干预措施成本仅1.13国际美元(可用于不同国家间比较的货币,不同国家的货币均参照美元在美国的购买力进行折算,某个国家的1国际美元相当于1美元在美国可购买的商品数量在该国购买需要的货币数量),每年可以避免580万因心血管疾病造成的伤残调整寿命年损失。Wang等[17]对中国减盐效益也进行了分析,结果显示,如果较之2010年,如果中国将食盐逐渐控制在每日9 g,并达10年以上,那么每年就能预防大约19.7万心血管事件,降低约2.5%的心血管死亡率。如果能把食盐降至每日6 g,更可双倍获得上述益处。

5.减盐目标与策略:  2013年WHO发布全球慢性病预防控制规划,提出到2025年全球因慢性病早死的比例下降25%的目标,为实现这个目标,进一步提出来25个监测指标,其中居民食盐摄入量要达到下降30%。2016年,WHO发布减盐技术报告,提出减盐综合策略工具包"改变食盐习惯"(SHAKE the salt habit),包括监测盐摄入量;促进企业生产含盐量更少的食品;实施营养标签和食品营销政策;教育大众少吃盐;创建有利于健康饮食的环境[18]。中国在《"健康中国2030"规划纲要》、《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》、《国民营养计划(2017-2030年)》中都提出减盐目标,按照这些目标,2020、2025和2030年人均食盐摄入量目标为分别下降10%、15%和20%。如果以慢病规划提出的以当前人均每日食盐摄入量10.5 g(膳食调查得到的烹调用盐)为基线值,2020、2025和2030年,人均每日食盐摄入量分别要降到9.5、8.9和8.4 g/d,如果要实现WHO目标,则到2030年,中国人均食盐摄入量要降到7.4 g/d。

二、关于减盐的争议  尽管目前减盐的目标和策略总体上相对明确,很多国家都开展了减盐行动和减盐相关研究,在现实世界中,关于减盐的争议仍然此起彼伏。以下对主要议题进行梳理和讨论。

1.该不该全民减盐:  一些研究显示,心血管病死亡风险与钠的关系呈"U"型或"J"型,也就是说心血管死亡风险最低的人群摄入钠的量为中等而不是最低。例如,高尿钠排泄量(≥7 g/d)会增加高血压患者心血管疾病死亡风险,而人群尿钠排泄量<3 g/d也会增加人群心血管疾病死亡风险[19]。另外,不是所有人都属于盐敏感性人群,即血压的变化与食盐摄入呈平行相关[20]。基于以上理由,有观点认为,减盐只应该针对高血压患者等盐敏感人群开展,在普通人群中盲目减盐可能会带来健康风险[21]。然而很多学者认为,盐摄入量与心血管病死亡危险呈"U"型曲线关系是因为研究设计和评估方法有问题。有研究采用重复测量24小时尿钠排泄量,发现钠盐摄入量与死亡风险呈直线线性相关[22]。尽管关于盐与心血管病死亡的证据还存在争议,盐与高血压的关系已有大量确凿证据证实。鉴于目前人群盐摄入量过高,高血压是重大公共卫生问题,适当减少钠盐摄入对整个人群都是有益的。事实上,大部分国家还是支持全民减盐的,2010年实施全民减盐策略的国家有32个,到2015年已增长到75个[23]

2.应该用哪种方法评估盐摄入量:  上述对于盐与心血管疾病死亡风险关系的争议焦点之一在于对盐摄入量评估方法的讨论。目前认为重复测量的24小时尿钠检测法是最为准确的方法,因为人体对钠的代谢绝大部分经尿排出,并且排出量与摄入量成正比。但是由于其费时、费力,参加者依从性低,实施起来难度很大,也会对评估的准确性造成影响。所以实际调查有的采用时点尿钠检测法代替24小时尿钠检测方法,并用一定的公式进行转换估算,但是这种转换关系在不同人群的适用性尚没有得到普遍认可。另外通过各种膳食调查方法也能评估出人群食盐摄入量,比如称重法、24小时膳食回顾法和食物频率法[24]。研究显示,膳食调查方法一般都会低估食盐摄入量[25]。但是通过膳食调查能够了解食盐摄入的不同来源,这将有助于开展更具针对性的公共卫生干预。各种盐摄入量评估方法的优缺点见表1。不同的研究选择哪种评估方法,还需要根据研究目的和项目条件来决定。值得一提的是,一些新兴的方法,比如尿钠快速检测笔,以及结合智能手机应用的食盐评估方法,将为普通百姓评估和知晓自身盐的摄入量及其来源提供便利[4,26]

表1不同尿钠和膳食调查方法评估食盐摄入量的优点和缺点

3.该不该推广低钠盐:  《食品安全国家标准食用盐(GB 2721-2015)》中对低钠盐的定义为,以精制盐、粉碎洗涤盐、日晒盐等中的一种或几种为原料,为降低钠离子浓度而添加国家允许使用的食品添加剂(如氯化钾等)经加工而成的食用盐。简单来说,低钠盐与普通钠盐相比,含钠低,富含钾(氯化钾10%~35%)。对于低钠盐,争议的焦点在于其中的钾。对普通人来说,增加钾的摄入有助于将钠排出体外,可有效降低高血压风险并直接起到保护心血管的作用。但是对于肾功能不全或在使用保钾类利尿药的人来说,长期使用可能导致高钾血症,危及健康。不管是新闻还是学术期刊,都有吃低钠盐而产生健康问题的个案报道[27]。因此,有观点认为,既然有人吃了低钠盐而送命,老百姓也不知道怎么判断该不该吃,低钠盐不值得推广。而支持低钠盐的学者认为,低钠高钾盐受限制的只是极少一部分人群,人群膳食容易高钠低钾,从防控心血管疾病的角度考虑,控制好适应证的前提下,低钠盐值得推广。有研究显示,低钠盐与普通盐相比,可显著降低血压,人群健康获益高[28,29]。为进一步明确低钠盐中钾含量可接受范围、安全性以及对心脑血管健康的直接证据,科技部支持的一项慢病重点研发计划正在开展相关研究,将为这个问题提供科学证据。另外,由乔治健康研究院牵头的一项大型人群对照临床试验已接近尾声,有望在近1~2年内获得低钠盐安全及与心血管疾病和死亡关系的证据[30]

4.减盐是否会影响碘的摄入:  食盐加碘是国际上公认的安全、有效、简便、廉价的防治碘缺乏病措施。中国在1994年开始采取以普及碘盐为主的综合防治措施,2011-2013年碘盐覆盖率达到98.7%,截至2014年底,中国有98%的县实现碘缺乏病消除目标[31]。减盐与补碘似乎是矛盾的两个方面,盐作为补碘的载体,摄入量下降了,碘的摄入也会相应下降,因此减盐是否会影响补碘成为一个关注的问题。不过一项对中国小学生减盐干预的研究显示,随着盐的下降,碘的摄入确实也会下降,但是目前仍然在推荐摄入量水平,减盐不会影响碘强化[32]。同时监测数据显示,中国每日碘盐摄入量适宜,没有偏低,也没有过量,与甲状腺肿、甲状腺结节没有显著关联[33]。考虑到减盐与碘强化之间的密切关系,WHO提出应整合减盐与碘强化策略,包括政策制定、监测评估、宣传倡导和研究方面。另外应同时监测食盐摄入和碘营养状况,根据地区和人群特点适时调整碘强化水平[34]

5.哪个是最有效的减盐措施:  减盐的措施有很多种,如果能够找出最有效的减盐措施,那么我们就可以把有限的公共卫生资源投入到最有效的减盐措施中。但是最近的研究显示,没有证据显示具体哪项干预措施更加有效,最有效的还是综合的减盐措施[35]。该研究把减盐措施从"上游"到"下游"分为税收和补贴、强制重组食品配方、自愿重组食品配方、食品标签、大众媒体活动、膳食咨询——社区、膳食咨询——学校和工作场所、膳食咨询——个体和健康教育媒体活动,比较了目前采取这些减盐措施的效果。结果显示,国家层面的综合减盐措施最有效,比如芬兰、日本和英国,单纯的健康教育媒体活动收效甚微。另外有研究比较了3类减盐行为干预措施,包括健康教育,例如向群体或个体直接提供减盐相关信息;公众健康意识倡导活动,例如通过媒体、印刷资料和数字媒体传递的短信;多种行为干预,包括健康教育和公众健康意识倡导活动相结合。同样认为没有证据显示以上哪项行为干预措施更加有效[36]。因此,建议在实施减盐策略时,还是要尽量采取综合措施,注意将行为改变干预与其他干预相结合,例如降低食品中的盐含量,改善食物环境。

三、国内外减盐行动  尽管对于减盐仍然存在一些争议,但是很多国家已经意识到减盐势在必行。一些先行的国家也为减盐行动积累了很多成功经验。公认的成功典范要数芬兰和英国。其中芬兰通过与食品行业合作;实施含盐食品标签法;大众媒体活动等综合措施,人均每人每日摄盐量从1979年的12 g左右下降到2002年的9 g以下。1972-1992年,芬兰人群平均舒张压下降了10 mmHg,30~59岁人群中死于卒中和缺血性心脏病的人数减少了60%[37,38]。英国成立"盐与健康行动共识组织"(Consensus Action on Salt and Health, CASH)与政府合作减盐,并根据食盐来源确定减盐目标和减盐策略。从2003年到2011年,人群食盐摄入量从9.5 g/d下降到8.1 g/d。从2003-2011年,人群血压和卒中和心血管疾病死亡呈下降趋势,估计减盐可降低36%的卒中和心血管疾病死亡。基于CASH的成功经验,英国于2005年又发起"世界盐与健康行动"(World Action on Salt and Health,WASH),英国减盐模式也在其他国家广泛推广[39]
        中国自2011年以来在山东省开展减盐防控高血压项目,通过政府主导,多部门合作,推动出台减盐相关政策,动员餐饮单位、食品加工企业、学校开展减盐健康促进活动,并广泛开展公众宣传与健康教育,建立监测与评价体系。行动已写入WHO SHAKE减盐案例中。山东减盐项目2013年中期调查显示,人均食盐摄入量从2011年的12.5 g/d下降至11.58 g/d,该项目2016年完成了终期评估调查,结果尚未发布[17]。从全国来看,由国家卫生计生委疾控局和中国疾病预防控制中心发起的全民健康生活方式行动于2016年提出第二阶段活动重点"三减三健"(减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼),掀起了全民减盐浪潮。
        在此背景下,中英减盐行动(Action on Salt China,ASC)在中国拉开序幕。ASC项目是由英国国家健康研究所资助的全球健康研究项目,由英国伦敦玛丽女王大学和北京大学医学部乔治健康研究所共同负责,项目负责人为英国伦敦玛丽女王大学的Graham MacGregor教授,他也是英国CASH和WASH的成立人和主席。项目从2017年正式启动,为期四年,将联合中国健康教育中心、中国疾病预防控制中心、国家食品安全风险评估中心,通过开展公众健康教育,并针对来自家庭烹饪、外出就餐、预包装食品不同渠道的食盐摄入,开发和实施一系列综合、有效并且具有可持续性的全国减盐项目,以期达到2021年食盐平均摄入量减少15%的目标。
        应该看到,中国开展全民减盐行动存在很多挑战。首先,中国居民食盐摄入来源主要来自居民烹饪添加进去的盐,而同时在外就餐和加工食品来源的盐又在增长。所以中国除了借鉴发达国家加工食品减盐的经验,还需要探索适合中国家庭烹饪减盐的有效方式。其次,制作和食用各种风味的腌制食物等高盐食物是很多地方的传统饮食习惯。民间对减盐还存在一些误区,认为盐吃少了没力气、白头发等。居民的健康素养虽然近年有所增长,但仍偏低。培养居民的低盐饮食习惯还需要克服诸多障碍。再次,中国人口众多,地区社会经济发展不平衡,虽然全国食盐摄入量普遍偏高,但不同地区的饮食习惯和食盐摄入水平也各不相同。开展全民减盐,每个地区的具体措施不尽相同。最后,减盐行动之初,针对有减盐意愿人群采取易于接受的措施可在短时间内取得一定效果,之后要进一步巩固并推进减盐成效,或将面临更大的难度。因此,要想最终实现减盐目标,需要持之以恒的努力。
        总之,减盐势在必行,任重道远。期待在中国政府支持下,全社会共同努力,推进综合减盐战略,致力于真正减少食盐摄入量,预防成千上万的心血管疾病,并为其他国家的减盐行动提供参考。

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