中华预防医学杂志    2018年09期 高危型HPV DNA检测在未明确意义的非典型鳞状上皮细胞分流中的应用效果    PDF     文章点击量:358    
中华预防医学杂志2018年09期
中华医学会主办。
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张韶凯 赵冬梅 陈红敏 郭珍 任玲艳 贾漫漫 常静娟 陈佩佩 刘曙正 孙喜斌
ZhangShaokai,ZhaoDongmei,ChenHongmin,GuoZhen,RenLingyan,JiaManman,ChangJingjuan,ChenPeipei,LiuShuzheng,SunXibin
高危型HPV DNA检测在未明确意义的非典型鳞状上皮细胞分流中的应用效果
The clinical performance of high risk HPV DNA test among triage women with cytology showing atypical squamous cells of undetermined significance
中华预防医学杂志, 2018,52(9)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.09.014

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投稿日期: 2017-12-26
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高危型HPV DNA检测在未明确意义的非典型鳞状上皮细胞分流中的应用效果
张韶凯 赵冬梅 陈红敏 郭珍 任玲艳 贾漫漫 常静娟 陈佩佩 刘曙正 孙喜斌     
张韶凯 450008 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院癌症中心办公室
赵冬梅 450008 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院病理科
陈红敏 450008 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院妇瘤科
郭珍 450008 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院中心实验室
任玲艳 450008 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院病理科
贾漫漫 450008 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院妇瘤科
常静娟 450008 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院癌症中心办公室
陈佩佩 450008 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院癌症中心办公室
刘曙正 450008 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院癌症中心办公室
孙喜斌 450008 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院癌症中心办公室
摘要: 目的  评价高危型HPV(HR-HPV)DNA检测在未明确意义的非典型鳞状上皮细胞(ASC-US)分流中的效果。方法  研究对象来源于2017年4—5月在河南省济源市建立的宫颈癌筛查队列,选取其中有完整阴道镜召回信息及细胞学诊断为ASC-US的女性作为研究对象,共393名。采用自制问卷收集研究对象一般情况和宫颈癌病史等信息,采集其宫颈脱落细胞标本进行HPV DNA检测,同时进行阴道镜检查,病变处取活检行组织病理学诊断。将病理学诊断作为金标准,计算HPV DNA检测的灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)及其95%CI值。结果  393名研究对象的年龄为(50.81±9.22)岁,其中HR-HPV、HPV16/18的阳性率分别为35.62%、10.69%和2.80%。将宫颈上皮内瘤样病变(CIN)2级及以上(CIN2+)作为疾病终点时,HR-HPV分流ASC-US人群的灵敏度、特异度、PPV、NPV分别为84.38%(68.25%~93.14%)、68.70%(63.74%~73.26%)、19.29%(13.61%~26.61%)、98.02%(95.46%~99.15%);HPV16/18分流的灵敏度为59.38%(42.26%~74.48%),特异度为91.14%(87.75%~93.65%),PPV和NPV分别为59.38%(25.32%~50.98%)和91.14%(93.61%~97.77%)。结论  HR-HPV作为ASC-US人群分流措施的效果优于HPV16/18,可以通过增加特异性的HR-HPV型别来提高HPV16/18的分流效果。
关键词 :宫颈上皮内瘤样病变;人乳头瘤病毒;未明确意义的非典型鳞状上皮细胞;分流
The clinical performance of high risk HPV DNA test among triage women with cytology showing atypical squamous cells of undetermined significance
ZhangShaokai,ZhaoDongmei,ChenHongmin,GuoZhen,RenLingyan,JiaManman,ChangJingjuan,ChenPeipei,LiuShuzheng,SunXibin     
Office of Henan Cancer Certer, Affiliated Cancer Hospital of Zhengzhou University, Henan Cancer Hospital, Zhengzhou 450008, China
Corresponding author: Sun Xibin, Email: xbsun21@sina.com
Abstract:Objective  To evaluate the performance of high risk human papillomavirus (HR-HPV) DNA test for triage ASC-US in Chinese population.Methods  The study population was from Jiyuan city in Henan Province where a cervical cancer screening cohort (4 026 women) was set up from April to July in 2017. Women with ASC-US and complete recall information of colposcope were selected as the study objects. Self-designed questionnaire was used to survey the general information and medical history of cervical cancer, thencervical cytological speciments were collected for cytodiagnosis and HPV DNA test, followed by colposcopy, lesion biopsy and histology diagnose. The diagnosis of histology was used as the gold standard. The sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) as well as corresponding 95% confidential interval (CI) were calculated.Results  The average age of the included 393 women with ASC-US were (50.81±9.22) years old. The positivity of high risk human papillomavirus (HR-HPV), HPV16 and HPV18 were 35.6%, 10.69% and 2.80%, respectively. The sensitivity, specificity, PPV and NPV for HR-HPV to detect CIN2+ were 84.38% (68.25%-93.14%), 68.70% (63.74%-73.26%), 19.29% (13.61%-26.61%) and 98.02% (95.46%-99.15%). When compared with HR-HPV, HPV16/18 had a lower sensitivity (59.38% (42.26%-74.48%)) and a higher specificity(91.14% (87.75%-93.65%)), the PPV and NPV were 59.38% (25.32%-50.98%) and 91.14% (93.61%-97.77%).Conclusion  It was more effective for HR-HPV to triage ASC-US than HPV16/18. In order to improve the effect of HPV16/18, it should include more HR-HPV types which were more prevalent in Chinese population.
Key words :Cervical intraepithelial neoplasia;Human papillomavirus;Atypical squamous cells of undetermined signification;Triage
全文

发达国家的经验表明,有组织的细胞学筛查能有效降低宫颈癌的发病率和死亡率[1,2]。在细胞学筛查中,约10%的女性会被发现具有未明确意义的非典型鳞状上皮细胞(atypical squamous cells of undetermined signification,ASC-US)[3]。据报道,在出现ASC-US的女性中有15%~20%在随后的组织学诊断中被确定为宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)2级及以上(CIN2+)[3]。5年随访结果也表明,出现ASC-US的女性患宫颈上皮内瘤样病变3级及以上(CIN3+)的风险显著高于一般人群[4]。然而,若将ASC-US的女性全部转诊阴道镜,则存在过度诊断的问题。因此,有必要探讨如何有效管理细胞学诊断为ASC-US的女性。研究表明,持续感染高危型HPV(high-risk human papillomavirus,HR-HPV)是宫颈癌发生的必要条件[5,6]。与重复细胞学检查相比,HR-HPV检测在ASC-US人群中检出宫颈高度病变方面具有更高的灵敏度和相似的特异度[7]。已有宫颈癌筛查指南推荐HPV检测作为ASC-US人群的分流方法使用[8,9,10]。本研究对一项HR-HPV DNA检测技术在细胞学ASC-US人群中的分流效果进行评价,为ASC-US人群管理策略的制定提供参考。

对象与方法  

1.对象:  于2017年4—5月在河南省济源市建立了宫颈癌筛查队列,队列的入选标准为:(1)年龄为21周岁以上有性生活女性;(2)签署知情同意书,愿意进一步接受阴道镜及病理检查的受试者,同意采集的宫颈脱落细胞和宫颈组织样本用于本临床研究;(3)有临床怀孕的可疑症状(主诉正常月经周期以内),孕妇在妊娠结束后8周可参加研究;(4)无宫颈癌治疗史;(5)无子宫及宫颈外科手术史(如子宫切除术),可完成阴道镜检查全过程;队列总人数为4 026名,选取其中有完整阴道镜召回信息及细胞学诊断为ASC-US的女性作为研究对象,共393名。本研究通过了河南省肿瘤医院医学伦理委员会的批准(批号:2016007)。

2.问卷调查:  基线筛查时,由经统一培训的调查员一对一进行问卷调查,首先询问婚姻状况、宫颈癌病史、宫颈手术史等以判断是否纳入或排除该女性,其次询问包括教育程度、吸烟饮酒史、月经史、生育史等一般情况。

3.妇科检查:  每名入组女性均进行妇科检查,由妇科医生操作,分别检查外阴、阴道和宫颈,并采集1份宫颈脱落细胞保存在细胞学保存液(PerservCy溶液,美国Hologic公司)中用于细胞学检测和HPV DNA检测。

4.实验室检测:  (1)细胞学检测:采用新柏液基细胞学技术(thinprepcytologic test,TCT)。将宫颈脱落细胞在保存液中混匀,取1 ml(浓度为1∶20)用于HPV DNA检测,剩余用于细胞学检测。细胞学读片由河南省肿瘤医院的细胞学医生进行,采用Bethesda分级系统报告细胞学诊断结果[11]。(2)HR-HPV DNA检测:采用HPV DNA 2+12试剂盒(上海透景科技)进行HR-HPV DNA分型检测,该方法基于荧光PCR技术,通过四通道荧光PCR仪在单一反应管中检测HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68,共14种HR-HPV及人基因组β-Globin DNA,其中HPV16/18单独分型。HPV DNA2+12分型检测参照文献[12]中方法进行,步骤包括样本DNA提取、PCR体系配制、PCR扩增和读取结果。(3)阴道镜检查与病理学诊断:所有细胞学诊断为ASC-US及以上病变的女性均需进行阴道镜检查。由妇科医生进行操作,完整的鳞柱交界可见判断为阴道镜检查满意;不完整或未见鳞柱交界为阴道镜检查不满意。若阴道镜检查结果满意时,医生直接在异常上皮处取活检,若阴道镜检查不满意则行颈管搔刮术(endocervical curettage,ECC)。由河南省肿瘤医院的病理学医生对活检和ECC标本进行诊断,采用CIN命名法报告病理学诊断结果[13],即分为正常、CIN1、CIN2、CIN3和宫颈癌。对于有多个病理学标本的女性,其最终诊断结果以最严重的结果为准。

5.质量控制:  在研究开始前制定了统一的实施方案,对工作人员进行统一培训,进行妇科检查和阴道镜检查的医生均有多年的工作经验。细胞学诊断和病理学诊断均由河南省肿瘤医院有多年工作经验的医生完成。在研究开始以前召开阴道镜培训会和组织病理阅片会,统一判读标准。在研究开展过程中,HPV DNA 2+12检测均进行质量控制,包括:(1)每次实验均进行阳性质控,阴性质控和空白对照检测;(2)HPV DNA 2+12检测试剂每管同步检测内参基因宫颈脱落细胞基因β-Globin,以判断是否由于采样不足或操作误差引起的假阴性。

6.统计学分析:  数据采用Microsoft Access 2013软件建立录入数据库,双人双录入,采用Microsoft Visual Foxpro 9.0编制的核查程序进行两遍核对直到完全一致;采用SAS 9.4进行统计分析。本研究中计量资料均服从正态分布,采用±s描述。以病理诊断结果为金标准,分别计算HPV DNA检测技术对CIN2+及CIN3+病变检出的灵敏度、特异度、阳性预测值(positive predictive value,PPV)、阴性预测值(negative predictive value,NPV)及其95%CI值。同时,考虑到女性围绝经期的影响,分别计算了以45岁为界值条件下不同年龄段的HPV分流效果。

结果  

1.基本情况:  393名研究对象的年龄为(50.81±9.22)岁,月经初潮年龄为(15.18±1.73)岁,绝经年龄为(48.16±4.64)岁,首次怀孕年龄为(22.60±3.00)岁,首次生育年龄为(23.60±2.34)岁。其中77.35%(304名)的女性为小学或初中文化程度,所有女性均不吸烟(393名),而且几乎不饮酒(390名),有27.23%(107名)的女性怀孕次数在3次以上,7.89%(31名)的女性生育次数在3次以上。

2.不同病理类型女性的HPV阳性率:  393名细胞学诊断为ASC-US的女性HR-HPV的阳性率为35.62%,其中病理诊断正常人群最低,为31.03%,CIN3者最高,为94.74%。另外,HPV16/18和其他12种HPV型别的总阳性率分别为10.69%、2.80%和29.77%。详见表1

表1不同病理类型研究对象各型别HPV阳性率

3.HPV DNA检测技术对ASC-US人群的分流效果:  以CIN2+作为疾病终点指标时,进行HR-HPV检测分流ASC-US者的灵敏度、特异度、PPV、NPV分别为84.38%(95%CI:68.25%~93.14%)、68.70%(95%CI:63.74%~73.26%)、19.29%(95%CI:13.61%~ 26.61%)、98.02%(95%CI:95.46%~99.15%)。进行HPV16/18检测分流的灵敏度为59.38%(95%CI:42.26%~74.48%),特异度为91.14%(95%CI:87.75%~93.65%),PPV为59.38%(95%CI:25.32%~50.98%)。HPV DNA检测在45岁及以上的ASC-US人群中的分流效果更好。详见表2。以CIN3+作为疾病终点指标时,HR-HPV和HPV16/18分流ASC-US人群的特异度与CIN2+作为疾病终点时相似,但灵敏度更高,分别达到94.74%(95%CI:75.36%~99.06%)和73.68%(95%CI:51.21%~88.19%)。仅有3名45岁以下的ASC-US女性被诊断为CIN3,均为HPV16/18阳性。详见表3

表2以CIN2+为终点时HPV DNA检测不同型别HPV的效果分析[%(95%CI)]
表3以CIN3+为终点时HPV DNA检测不同型别HPV的效果分析[%(95%CI)]

讨论  近年来,宫颈癌筛查新技术不断涌现,但细胞学检查仍然是我国宫颈癌筛查的重要手段。国外研究发现,细胞学检查中出现ASC-US的比例为5%~10%[14,15]。本次所建队列中细胞学结果为ASC-US的比例是9.8%。本研究中,ASC-US人群病理确诊为CIN2+的比例为8.14%,与国外其他研究结果相似[16,17]。不同研究中,HR-HPV在ASC-US中的阳性率差别较大。Stany等[18]学者的研究发现,ASC-US人群中HR-HPV的阳性率高达40.8%;而在Fakhreldin与Elmasry[19]的研究中,其阳性率为17.9%。在本研究中,HR-HPV的总阳性率为35.6%,在不同病理级别中,HR-HPV阳性率随病理严重程度的增加而升高。而HPV16/18在CIN2及CIN3人群中的阳性率也较高,表明感染HPV16/18后导致宫颈癌前病变的风险较大。因此,在ASC-US人群中HPV16/18仍需要重点关注。
        HR-HPV作为分流ASC-US人群的一种手段,其筛查效果优于重复细胞学筛查[20,21]。本研究中,HR-HPV检出ASC-US人群CIN2+和CIN3+的灵敏度和特异度与Arbyn等[7]学者的Meta分析结果类似。可以看出,HR-HPV在ASC-US人群中检出CIN2+和CIN3+的灵敏度虽然较高,但特异度却相对较低,这可能与HR-HPV所涵盖的HPV型别(14种)较多有关。有研究报道,用于ASC-US人群分流的HPV型别越多,其特异度下降就越明显,对筛查效果造成一定影响[22]。此外,由于年轻女性中HR-HPV感染率较高,HR-HPV分流年轻的ASC-US人群的效果相对较差。有研究推荐在ASC-US人群中应用HPV16/18进行分流[23],本研究也评价了采用HPV16/18作为分流措施对ASC-US人群进行筛查管理的效果。结果显示HPV16/18在ASC-US人群中检出CIN2+和CIN3+的灵敏度较HR-HPV低,但特异度明显优于HR-HPV,检出效果受年龄影响不大。因此,将HPV16/18作为分流措施提高了特异度,但灵敏度不够理想。将漏诊率和阴道镜转诊率作为参考指标时,研究发现若采用HR-HPV DNA检测作为ASC-US人群的分流方法,宫颈癌前病变的漏诊率较低,但阴道镜转诊率较高,造成不必要的负担和资源的浪费。若将HPV16/18作为分流方法,漏诊率较则HR-HPV高,然而却大幅降低了阴道镜转诊率,提高了卫生资源的利用效率。
        本研究存在一定的局限性,仅分析了HPV16/18的筛查效果,没有对其他高危型别进行评价(HPV52/58/33),而这些高危型别在中国女性人群中的感染率也较高[24]。下一步计划对标本进行分型检测后,继续评价不同高危型别组合下的HPV筛查效果。
        综上所述,HR-HPV作为中国女性ASC-US人群分流措施的效果优于HPV16/18,但其分流效果仍有改进的空间。在后期的研究中,课题组也将利用建立的筛查队列对其他HPV型别在ASC-US人群中的分流效果进行全面评价,为我国细胞学ASC-US人群的管理策略提供科学依据。

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