中华预防医学杂志    2018年10期 新生儿败血症相关因素、病原菌分布及耐药性分析    PDF     文章点击量:60    
中华预防医学杂志2018年10期
中华医学会主办。
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陈婷 马慧君 杨静 刘蔚 戴小婷 童华
ChenTing,MaHuijun,YangJing,LiuWei,DaiXiaoting,TongHua
新生儿败血症相关因素、病原菌分布及耐药性分析
An analysis of relative factors, bacteriological profile and antibiogram of neonatal sepsis
中华预防医学杂志, 2018,52(10)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.10.011

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投稿日期: 2018-06-07
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新生儿败血症相关因素、病原菌分布及耐药性分析
陈婷 马慧君 杨静 刘蔚 戴小婷 童华     
陈婷 210004 南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院医学研究中心
马慧君 210004 南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院医学研究中心
杨静 210004 南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院医学研究中心
刘蔚 210004 南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院医学研究中心
戴小婷 210004 南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院医学研究中心
童华 210004 南京医科大学附属妇产医院/南京市妇幼保健院医学研究中心
摘要: 目的  分析新生儿败血症相关因素、病原菌分布和耐药情况。方法  对南京市妇幼保健院2010—2017年收住的425例新生儿败血症患儿的临床信息、血培养病原菌鉴定和药敏试验结果进行回顾性资料分析,其中早发型新生儿败血症(EOS)和晚发型新生儿败血症(LOS)分别为148例(34.82%)、277例(65.18%)。比较EOS和LOS组患儿间临床特征及检出的病原菌分布差异,计算革兰阴性(G-)菌和革兰阳性(G+)菌对抗菌药物的耐药率。结果  LOS组早产、低出生体重和剖宫产发生率分别为78.70%(218例)、67.15%(186例)和59.57%(165例),均高于EOS组[分别为41.89%(62例)、37.84%(56例)和46.62%(69例)](P值均<0.05);EOS组产妇发热和胎粪样羊水的发生率分别为18.24%(27例)和25.68%(38例),均高于LOS组[分别为7.94%(22例)和5.42%(15例)](P值均<0.05)。检出的425株病原菌中,G-菌216株(50.83%),G+菌201株(47.29%),光滑假丝酵母菌8株(1.88%)。检出率最高的病原菌分别是大肠埃希菌(68株,16.00%)和肺炎克雷伯菌(56株,13.18%)。EOS组溶血葡萄球菌检出率为10.81%(16例),高于LOS组[1.44%(4例)](P<0.001);而肺炎克雷伯菌在LOS组的检出率为15.88%(44例),高于EOS组[8.11%(12例)](P=0.024)。G+菌中葡萄球菌属对青霉素(90.32%~100.00%)和头孢菌素类(25.00%~100.00%)抗生素的耐药性普遍较高。检出的G-菌对氨苄西林普遍耐药(83.33%~100.00%),而对氨基糖苷类(0~11.76%)、喹诺酮类(0~17.65%)和β-内酰胺类抗生素的耐药率较低(0~5.88%)。结论  2010—2017年南京市妇幼保健院收住的新生儿败血症患儿中,早产、低出生体重和剖宫产在LOS患儿中发生率较高,而产妇发热和胎粪样羊水则在EOS患儿中发生率较高;检出率最高的病原菌为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌;常见病原菌对常用抗菌药物呈现较高的耐药性。
关键词 :婴儿,新生;败血症;耐药性
An analysis of relative factors, bacteriological profile and antibiogram of neonatal sepsis
ChenTing,MaHuijun,YangJing,LiuWei,DaiXiaoting,TongHua     
Medical Research Center, the Affiliated Obstetrics and Gynecology Hospital of Nanjing Medical University/Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital, Nanjing 210004, China
Corresponding author: Tong Hua, Email:14727867@qq.com
Abstract:Objective  This study was designed to identify the relative factors, bacteriological profile and their antibiotic susceptibility pattern of neonatal sepsis.Methods  A retrospective survey was conducted on the clinical information, pathogen identification and antibiotic sensitivity results of 425 newborns with neonatal sepsis admitted to Nanjing Maternity and Child Health Care Hospital from 2010 to 2017. Of the 425 positive blood-cultures, 148 (34.82%) were early-onset neonatal sepsis (EOS) and 277 (65.18%) were late-onset neonatal sepsis (LOS). Clinical information and pathogen identification were compared between EOS and LOS. Antibiotic sensitivity of gram negative organisms (G-) and gram positive organisms (G+) were also detected.Results  The rates of premature delivery (78.70%, n=218), low birth weights (67.15%, n=186) and cesarean delivery (59.57%, n=165) were significantly increased in LOS (P<0.05) compared with those rates in EOS, which were 41.89% (n=62), 37.84% (n=56) and 46.62% (n=69). Parturients fever (18.24%, n=27) and meconium like amniotic fluid (25.68%, n=38) were significantly increased in EOS (P<0.05) compared with those rates in LOS, which were 7.94% (n=22) and 5.42% (n=15). Among the identified pathogen, the incidence of G- and G+ bacteria were 216 (50.83%) and 201 (47.29%) respectively, and the rest was Candida glabrata (1.88%, n=8). Escherichia coli 68 (16.00%) was the predominant isolate followed by Klebsiella pneumoniae (13.18%, n=56). The detection rate of Hemolytic staphylococcus (10.81%, n=16) was significantly increased in EOS (P<0.001) compared with LOS (1.44%, n=4). However, the incidence of Klebsiella pneumonia (5.88%, n=44) was higher in LOS (P=0.024) compared with EOS (8.11%, n=12). Most of the gram positive isolates exhibited high resistance to penicillin (90.32%-100.00%) and cephalosporin group antibiotics (25.00%-100.00%). Similarly, the majority of the gram negative isolates showed higher resistance to ampicillin (83.33%-100.00%), but susceptible to aminoglycosides (0-11.76%), quinolones (0-17.65%) and β-lactams (0-5.88%).Conclusion  Among the study population, the percent of preterm, low birth weight and cesarean section were higher in LOS while parturients fever and meconium-like amniotic fluid were higher in EOS. The pathogens with the highest detection rate were Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae. The results of antibiotic susceptibility test showed that common pathogens had high resistance to commonly used antibacterial drugs.
Key words :Infant, newborn;Hematosepsis;Antibiotics resistance
全文

新生儿败血症又称脓毒血症,一般指新生儿时期,由细菌、真菌或病毒感染引起的感染性疾病[1]。患病早期往往缺乏典型的临床表现,但进展迅速,病情险恶,在新生儿的发病率和死亡率都较高,约占发展中国家新生儿死亡率的30%~50%[2]
        新生儿败血症根据发病时间不同,分为早发型新生儿败血症(early-onset neonatal sepsis, EOS)和晚发型新生儿败血症(late-onset neonatal sepsis, LOS)。EOS一般指出生后3 d内(<72 h)起病,而LOS发生在出生后的4~90 d[3,4]。目前,从血培养中分离到病原菌依然是新生儿败血症诊断的金标准[4]。EOS与母体获得的病原菌相关,而LOS则来源于婴儿的护理环境,因此这两种类型新生儿败血症的病原菌分布不同。近年来,临床细菌药敏试验数据显示新生儿败血症病原菌对抗菌药物的耐药率不断增加[5,6]
        本研究通过总结临床病例,回顾性分析了南京市妇幼保健院新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)和儿科病房2010年1月至2017年12月收治的425例新生儿败血症患儿。通过对新生儿败血症相关因素、病原菌分布及抗生素耐药情况进行分析,以期为新生儿败血症的早期诊断和临床合理用药提供依据。

资料与方法  

1.资料来源:  对2010年1月至2017年12月南京市妇幼保健院新生儿重症监护室和儿科病房经临床和血培养证实且病例资料完整的425例新生儿败血症患儿进行回顾性资料分析。败血症诊断标准依据2003年中华医学会儿科学分会新生儿学组推荐的败血症诊断标准进行诊断[6],血培养均检出病原菌,排除了同一患儿分离到不同细菌的情况。其中EOS患儿148例(34.82%),LOS患儿277例(65.18%)。本研究通过了南京市妇幼保健院伦理委员会审批(批号:2010-003)。

2.标本采集:  临床疑似败血症新生儿在入院后及抗菌药物治疗前,采集静脉血2~3 ml,直接注入儿童血液培养增菌瓶(美国BD公司),即刻放入3D全自动血培养仪。

3.病原菌培养、鉴定及药敏试验:  24~72 h内一旦有细菌生长报警,即转种血平板、麦康凯平板或巧克力平板增菌培养,通过涂片革兰染色镜检进行初筛。采用DL-96细菌测定系统(珠海迪尔生物工程有限公司)进行细菌鉴定和药敏试验,由仪器配套软件给出耐药/中介/敏感的结果,其中结果为中介的结合美国临床实验室标准化研究所标准进行判定[7]

4.质量控制:  DL-96细菌测定系统按要求定期用质控品进行质控,细菌鉴定和药敏试验结果具有良好的溯源性。

5.统计学分析:  数据录入采用Access 2013软件,应用SAS 9.4软件进行统计分析,临床特征分布及检出的病原菌分布以n(%)进行表示,采用χ2检验比较EOS和LOS组差异,P<0.05为差异有统计学意义。应用WHO-NET 5.4软件分别计算革兰阴性(G-)菌和革兰阳性(G+)菌对抗菌药物的耐药率。

结果  

1.两组患儿临床资料比较:  425例新生儿败血症患儿中,男性患儿241例(56.71%),女性患儿184例(43.29%),男女比例为1.31∶1。EOS患儿平均年龄为1.06 d。LOS患儿年龄范围为4~30 d,平均年龄为12.65 d;其中4~15 d为195例(70.40%),16~30 d为82例(29.60%)。EOS患儿均来源于NICU,LOS患儿中138例(49.82%)来源于NICU,139例(50.18%)来源于儿科病房。LOS患儿中早产、低出生体重和剖宫产的发生率高于EOS患儿;EOS患儿中阿氏评分<10分(低于正常者)比例较高。母源性危险因素中,胎膜早破在EOS和LOS患儿中差异无统计学意义,而产妇发热和胎粪样羊水在EOS患儿中的发生率高于LOS患儿。详见表1

表1EOS和LOS患儿的临床特征比较[n(%)]

2.两组患儿病原菌分布情况:  检出的425株病原菌中,G-菌216株(50.83%),G+菌201株(47.29%),光滑假丝酵母菌8株(1.88%)。检出率最高的病原菌分别是大肠埃希菌68株(16.00%)和肺炎克雷伯菌56株(13.18%),其中超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases, ESBLs)菌株分别为36株(52.94%)和20株(35.71%)。G+菌以凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase negative staphylococci, CoNS)居多,为93株(21.88%)。而在两组患儿中,溶血葡萄球菌在EOS患儿中的检出率高于LOS患儿(P<0.001);而肺炎克雷伯菌在LOS患儿中的检出率高于EOS患儿(P=0.024)。详见表2

表2EOS和LOS患儿的病原菌分布情况比较[n(%)]

3.检出病原菌对常用抗菌药物的耐药情况:  (1)G+菌耐药情况:葡萄球菌属对青霉素和头孢菌素类抗生素的耐药性普遍较高。耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-resistant CoNS, MR-CoNS)和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)对青霉素和头孢呋辛的耐药率为100%,并且它们对常用抗菌药物(如亚胺培南和哌拉西林/他唑巴坦)的耐药率普遍高于甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(methicillin-susceptible CoNS, MS-CoNS)和甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(methicillin-susceptible staphylococcus aureus,MSSA)。然而,葡萄球菌属对常用多肽类抗生素(如替考拉宁和万古霉素)的敏感性依然较高。G+菌中的链球菌属和肠球菌属对常见抗菌药物的耐药率普遍低于葡萄球菌属。详见表3。(2)G-菌耐药情况:检出的G-菌对氨苄西林普遍耐药(83.33%~100.00%),而对氨基糖苷类(如阿米卡星)、喹诺酮类(如左氧氟沙星)和β-内酰胺类(如亚胺培南和头孢哌酮/舒巴坦)抗生素的耐药率较低,这可能与前两类药物在新生儿中是禁用的相关。检出的大肠埃希菌对抗菌药物氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦和头孢呋辛的耐药率较高(82.35%~100.00%),对左氧氟沙星、头孢西丁、亚胺培南和阿米卡星的耐药率较低(5.88%~17.65%),而对哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦均敏感。检出的肺炎克雷伯菌对氨苄西林、头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦的耐药率较高(71.43%~100.00%),而对亚胺培南、左氧氟沙星和阿米卡星敏感。详见表4

表3新生儿败血症中的193株常见革兰阳性菌的耐药率[%(n)]
表4新生儿败血症中检出的172株常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率[%(n)]

讨论  本研究中早产、低出生体重和剖宫产在LOS中的发生率显著高于EOS,与文献报道一致[8,9],可能与该类患儿抵抗力较差、对疾病更易感和创伤性操作有关[10,11]。产妇发热和胎粪样羊水在EOS中的发生率显著高于LOS,可能与母体定植细菌在母婴间的垂直传播有关。
        本研究检出的425株病原菌以G-菌居多,与文献报道一致[12],检出率最高的为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。由于感染机制不同,EOS和LOS感染的菌种存在差异:溶血葡萄球菌在EOS中的检出率高于LOS,而肺炎克雷伯菌在LOS中的检出率高于EOS,可能与LOS感染主要来源于后天环境有关。
        本研究中葡萄球菌属对青霉素的耐药率高达90.32%,主要G-菌对氨苄青霉素的耐药率也高达83.33%,与Gyawali与Sanjana [13]的研究结果一致,可能与临床上β-内酰胺类抗生素的广泛使用相关。链球菌和肠球菌对抗生素的耐药率普遍低于葡萄球菌属,检出的G+菌对万古霉素和替考拉宁均100%敏感。但由于新生儿用药的局限性,仅万古霉素可作为MR-CoNS和MRSA感染的首选药物。文献报道CoNS对万古霉素敏感性下降[13,14],为防止和减缓耐万古霉素葡萄球菌,临床上也采用头孢菌素类与万古霉素联用的治疗方法。本研究中耐甲氧西林葡萄球菌检出率为59.83%,且对多种抗生素呈较高的耐药率,因此MRS的耐药性监测需要更多关注[15]
        大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中,分别有36株和20株ESBLs菌株,与文献报道一致[12]。肠杆菌属和肺炎克雷伯菌对头孢菌素类的耐药率较高,大肠杆菌和不动杆菌属也呈相似的趋势,与文献报道一致[16,17]。然而,检出的主要G-菌对氨基糖苷类(如阿米卡星),喹诺酮类(如左氧氟沙星)和β-内酰胺类(如亚胺培南)抗生素耐药率较低,可能与它们较少用于新生儿疾病治疗有关。ESBLs的耐药率较高,与其能水解不耐β-内酰胺酶的抗生素,且编码其的质粒常同时携带多种抗生素的耐药基因,表现为多重耐药有关[18,19]。目前,临床上对不产ESBLs的G-菌感染一般使用头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松等;而对产ESBLs者可用复方剂型,如头孢哌酮/舒巴坦等,或其他对ESBLs稳定的抗生素,如亚胺培南、美罗培南等。因此,常规监测G-菌(特别是ESBLs菌株)对头孢菌素类的耐药性对指导临床用药十分重要。
        由于病原菌对抗生素的耐药性逐年增加[20,21],采用抗生素联用的方法治疗新生儿败血症,是许多指南和规范中提出的方法[22,23]。持续性地对新生儿败血症病原菌分布和耐药性进行监测,可以为医院制定和实施合理的抗生素使用政策提供基础。

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