中华预防医学杂志    2018年10期 2015年中国部分非监测试点地区医疗机构乙型肝炎住院病例报告及诊断现状    PDF     文章点击量:75    
中华预防医学杂志2018年10期
中华医学会主办。
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郑徽 王富珍 张国民 袁千里 缪宁 孙校金
ZhengHui,WangFuzhen,ZhangGuomin,YuanQianli,MiaoNing,SunXiaojin
2015年中国部分非监测试点地区医疗机构乙型肝炎住院病例报告及诊断现状
A typical investigation on the status of diagnosis and reporting of hepatitis B inpatients in non-surveillance hospitals in three provinces in China, 2015
中华预防医学杂志, 2018,52(10)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.10.013

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投稿日期: 2017-12-22
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2015年中国部分非监测试点地区医疗机构乙型肝炎住院病例报告及诊断现状
郑徽 王富珍 张国民 袁千里 缪宁 孙校金     
郑徽 100050 北京,中国疾病预防控制中心免疫规划中心
王富珍 100050 北京,中国疾病预防控制中心免疫规划中心
张国民 100050 北京,中国疾病预防控制中心免疫规划中心
袁千里 100050 北京,中国疾病预防控制中心免疫规划中心
缪宁 100050 北京,中国疾病预防控制中心免疫规划中心
孙校金 100050 北京,中国疾病预防控制中心免疫规划中心
摘要: 目的  复核中国部分非监测试点地区医疗机构乙型肝炎报告病例诊断信息的一致性及相关因素。方法  于2016年,采用典型调查的方法,在福建、海南和甘肃省的非乙型肝炎监测试点地区分别选择二级和三级医院各1所,纳入标准:2015年医院报告乙型肝炎病例数处在全省中上水平;具备电子化的实验室检测系统(LIS),且LIS系统具备筛选功能,可以直接筛选2015年HBsAg阳性者;具备电子化的医院信息系统(HIS),可通过住院号或患者姓名查阅电子病历;普通综合医院;非全国乙型肝炎监测试点医院。对调查医院2015年通过传染病报告信息管理系统(NNDRS)进行网络报告的住院病例,通过HIS和NNDRS选取病例档案中有关诊断及检测信息,对病例进行复核诊断,最终复核比对与NNDRS中的诊断结果,判断一致性。采用非条件多因素logistic回归模型分析报告乙型肝炎病例复核一致性的相关因素。结果  NNDRS报告的乙型肝炎病例总复核诊断一致率为47.11%(669例)。其中,NNDRS报告的急性乙型肝炎病例为352例,复核一致率为6.53%(23例),二级医院复核一致率为9.42%(21例),三级医院为1.55%(2例);NNDRS报告的慢性乙型肝炎病例为1 068例,复核一致率为60.49%(646例),二级医院复核一致率为57.92%(106例),三级医院为60.02%(540例)。与第一诊断为乙型肝炎者相比,乙型肝炎为非第一诊断者复核不一致的OR(95%CI)值为29.36(9.21~44.76);与福建省相比,海南和甘肃省病例复核不一致的OR(95%CI)值分别为2.33(1.58~3.44)和20.38(11.29~36.78);与三级医院相比,二级医院复核不一致OR(95%CI)值为2.38(1.66~3.42);与就诊科室为乙型肝炎相关科室相比,非乙型肝炎相关科室报告OR(95%CI)值为1.45(1.04~2.01)。结论  我国部分非监测试点地区报告乙型肝炎病例复合诊断一致率较低;其中,二级医疗机构、非乙肝相关科室及乙肝为非主要临床诊断等因素是复核不一致的相关因素。
关键词 :肝炎,乙型;诊断;病例报告;医疗机构
A typical investigation on the status of diagnosis and reporting of hepatitis B inpatients in non-surveillance hospitals in three provinces in China, 2015
ZhengHui,WangFuzhen,ZhangGuomin,YuanQianli,MiaoNing,SunXiaojin     
National Immunization Program, Chinese Center for Disease Control and Prevention, Beijing 100050, China
Corresponding author: Wang Fuzhen, Email: wangfz@chinacdc.cn
Abstract:Objective  To review the consistency of diagnosis and reporting of hepatitis B (HB) patient in non-surveillance hospitals in three provinces and analyze the influencing factors.Methods  In 2016, using typical survey methods, we carried out a hospital-based pilot study in three provinces: Fujian, Hainan and Gansu. In each province, we chose two hospitals with grade 3 and grade 2 respectively in each province, using the following criteria: (1) in 2015, the hospital reported a greater number of hepatitis B cases compared the hospital-based provincial mean; (2) the hospital had an advanced laboratory information system (LIS) with access to HBsAg test results; (3) the hospital had an electronic hospital information system (HIS) which linked to the LIS via the inpatient medical record number; (4) general hospital; (5) non-surveillance hospitals for hepatitis B. Using national notifiable infectious disease reporting system (NNDRS), we chose all HB patients who were reported by the investigated hospitals in 2015, and we linked NNDRS HBV case-reports with patient-data from hospital information systems (HIS) to review the diagnosis, and then to compare the consistency of reviewed diagnosis and NNDRS report diagnosis, which we made a descriptive analysis. We used multivariable logistic regression to examine factors associated with misclassification of case-reports to NNDRS.Results  We found the NNDRS report accuracy was 47.11% (669) among 1 420 eligible inpatient hepatitis B inpatients. Of the 352 reported acute HBV cases, 6.53% (23) were consistent with our medical record review, the accuracy rate for level 2 hospitals and level 3 hospitals was 9.42% (21) and 1.55% (2), respectively. Of the1 068 reported chronic HBV cases, 60.49% (646) were consistent with our medical record review, the accuracy rate for level 2 hospitals and level 3 hospitals was 57.92% (106) and 60.02% (540), respectively. Compared to primary diagnosis of HB patients, the OR(95%CI) for mis-report was 29.36 (19.21-44.76) in non-primary diagnosis of HB patients. Compared to Fujian Province, the mis-report risk was higher in Hainan province and Gansu Province, with the values of OR (95%CI) being 2.33 (1.58-3.44) and 20.38 (11.29-36.78), respectively; compared to level 3 hospitals, the OR (95%CI) for mis-report was 2.38 (1.66-3.42) for level 2 hospitals; compared to HB related wards, the OR (95%CI) for mis-report was 1.45 (1.04-2.01) in non-HB-related wards.Conclusion  In some non-surveillance areas of China, the consistency between hepatitis B diagnosed in hospital and reported in NNDRS was low. Factors affecting the accuracy of HB surveillance data in NNDRS were level 2 hospitals, non-liver disease departments and nonprimary diagnosis of HB.
Key words :Hepatitis B;Diagnosis;Case reports;Health facilities
全文

病毒性肝炎的广泛流行是全球性的公共卫生问题。为遏制肝炎流行,WHO提出了至2030年消除作为重大公共卫生威胁的病毒性肝炎的防控目标[1]。相关研究显示,中国乙型肝炎的疾病负担为全球之首[2],所以建立敏感而准确的乙型肝炎监测系统,及时发现新发乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)感染者,进而探寻并控制引发感染的危险因素,是实现消除乙型肝炎对公共健康所产生威胁的重要措施之一。既往研究显示,我国每年通过传染病报告信息管理系统(National Notifiable Infectious Disease Reporting System,NNDRS)上报的近100万乙型肝炎病例中,存在重报、错报等诸多问题[3,4,5]。尽管中国疾病预防控制中心建立的乙型肝炎监测试点已从2006年覆盖我国8个省份18个县扩大至2013年的200个县[6],但相对于我国2 850个县级行政区划,乙型肝炎监测试点的覆盖不足1%。在不断加强试点地区乙型肝炎监测数据质量的同时,关注和分析非试点地区医疗机构乙型肝炎病例诊断和报告的现状及存在的问题,对于进一步提高整体监测数据质量具有重要意义。

材料与方法  

一、对象  于2016年,采用典型调查的方法,在福建、海南和甘肃省的非乙型肝炎监测试点地区分别选择二级和三级医院各1所,纳入标准:2015年医院报告乙型肝炎病例数处在全省中上水平;具备电子化的实验室检测系统(laboratory information system,LIS),且LIS系统具备筛选功能,可以直接筛选2015年HBsAg阳性者;具备电子化的医院信息系统(hospital information system,HIS),可通过住院号或患者姓名查阅电子病历;普通综合医院;非全国乙型肝炎监测试点医院。在6所调查医院内,纳入符合以下标准的乙型肝炎病例为研究对象:LIS系统中HBsAg检测阳性;2015年通过NNDRS进行网络报告;住院病例。本研究方案通过了中国疾病预防控制中心伦理委员会审查(批号:201338),对调查中涉及病例的个人信息严格保密。

二、NNDRS数据收集  通过NNDRS收集6所医院2015年上报的乙型肝炎病例个案,与LIS导出的HBsAg检测记录进行比对,查找在NNDRS系统中的住院乙型肝炎病例;根据住院号,通过HIS系统选取病例档案中有关诊断及检测的核心信息,复核判断NNDRS报告分类是否准确。病案核心信息包括:就诊科室,就诊原因,乙型肝炎流行病学史,乙型肝炎症状/体征,HBV血清标志物检测,乙型肝炎核心抗体(hepatitis B virus core antigen,anti-HBc)IgM检测,肝功能,HBV DNA检测,鉴别诊断中的甲型肝炎、丙型肝炎及戊型肝炎检测情况,病例出院诊断等。医院报告和NNDRS共同覆盖的住院乙型肝炎病例为1 420例。

三、病例信息复核  

1.复核诊断结果:  根据《乙型病毒性肝炎诊断标准》(WS299-2008)[7]对收集的病案核心信息进行核对诊断,如病案中明确写明病例被诊断为急、慢性乙型肝炎,且根据诊断标准核对诊断无错误,则以病案中的分型诊断为准;如病案中未明确写明病例被诊断为急、慢性乙型肝炎或根据诊断标准进行核对诊断时发现存在明显错误,则将病例重新诊断为:HBV携带者、急性乙型肝炎、慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌,其中肝癌或肝硬化也归类为慢性乙型肝炎。对复核诊断仍不能明确急、慢性分类的乙型肝炎病例判定为未分类乙型肝炎。

2.复核一致性:  将复核后的病例诊断结果与其上报到NNDRS中的诊断结果进行比对,如果两者相同则,判断为一致,否则为不一致。

四、统计学分析  使用SPSS 23.0软件进行数据整理和统计学分析。采用χ2检验比较二级和三级医院报告乙型肝炎病例的基本情况。以病例报告与复核诊断是否一致为因变量,以病例基本信息、医院级别和就诊科室等为自变量,采用非条件多因素logistic回归模型分析复核诊断一致性的相关因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

五、质量控制  调查方案经预实验后实施。所有病例个案信息的收集、录入、复核诊断及分析均由统一培训的国家疾控中心人员完成,确保研究质量。

结果  

一、基本情况  1 420例乙型肝炎病例中,二、三级医院分别占28.59%(406例)和71.41%(1 014例);以男性为主,占69.79%(991例);43.32%(601例)来源于医院的乙型肝炎相关科室收治的病例。二、三级医院报告乙型肝炎病例的性别、就诊科室、是否为第一诊断及是否有急慢性分类诊断等因素差异均具有统计学意义(P值均<0.05)。具体见表1

表12015年我国部分非监测地区二级和三级医院报告的乙型肝炎病例基本情况比较

二、乙型肝炎病例的复核诊断情况  NNDRS报告的急性乙型肝炎病例为352例,复核一致率为6.53%(23例),二级医院复核一致率为9.42%(21例),三级医院为1.55%(2例);复核不一致病例中,HBV携带者为45例,慢性乙型肝炎病例为99例,肝硬化为17例,肝癌为11例和未分类乙型肝炎病例为157例。NNDRS报告的急性乙型肝炎病例为1 068例,复核一致率为60.49%(646例),二级医院复核一致率为57.92%(106例),三级医院为60.02%(540例);复核不一致病例中,HBV携带者为143例,慢性乙型肝炎病例为477例,未分类乙型肝炎病例为275例。NNDRS报告的乙型肝炎病例总复核诊断一致率为47.11%(669例)。详见表2

表22015年我国部分非监测地区二级和三级医院报告乙型肝炎病例的复核诊断情况[n(%)]

三、与报告乙型肝炎病例复核一致相关的多因素logistic回归模型分析  与第一诊断为乙型肝炎者相比,乙型肝炎为非第一诊断者复核不一致的OR(95%CI)值为29.36(9.21~44.76);与福建省相比,海南和甘肃省病例复核不一致的OR(95%CI)值分别为2.33(1.58~3.44)和20.38(11.29~36.78);与三级医院相比,二级医院复核不一致OR(95%CI)值为2.38(1.66~3.42);与就诊科室为乙型肝炎相关科室相比,非乙型肝炎相关科室报告OR(95%CI)值为1.45(1.04~2.01)。见表3

表3与2015年我国部分非监测地区报告乙型肝炎病例复核一致性相关的多因素logistic回归模型分析

讨论  本研究发现,NNDRS中报告乙型肝炎病例的流行病学特征因为报告单位不同存在差异。在调查医院内,福建省三级医院报告病例较多,而海南和甘肃省三级医院报告病例较少。在三级医院报告的乙型肝炎病例中,42%的病例来源于乙型肝炎相关科室,39%的病例为乙型肝炎第一临床诊断病例,约45%的病例有明确的临床急/慢性分类诊断结果。在二级医院报告乙型肝炎病例中,虽有近60%的病例来源于乙型肝炎相关科室,但只有约30%的病例为第一临床诊断乙型肝炎病例,仅37%病例有明确分类诊断。二级医院病例来源于乙型肝炎相关科室比例高于三级医院,可能因其科室设置较粗所致。
        受传染病漏报、瞒报、迟报处罚影响,多数医疗机构对HBsAg阳性且肝功能异常者均上报NNDRS,从而造成乙型肝炎监测数据混乱[8]。本研究结果发现,就诊科室和乙型肝炎是否为第一诊断是影响乙型肝炎病例报告准确性的主要因素。为控制院内感染,我国医疗机构对住院病例普遍开展乙型肝炎、艾滋病等重要传染病筛查[9],此外2010年我国对孕产妇开展免费HBsAg筛查[10],这些策略都促进了非肝病诊治相关科室发现HBsAg阳性病例机会增多。既往研究显示,非肝病相关科室临床医生对乙型肝炎诊断标准及病例报告要求掌握不如肝病科室医生,易造成乙型肝炎病例分类报告不准确[11]。本研究结果发现,女性乙型肝炎病例报告准确性低于男性,可能与孕产妇HBsAg筛查和流产手术前HBsAg筛查造成女性HBsAg携带者有更多的机会被发现从而上报NNDRS有关。高年龄乙型肝炎患者的报告准确性高于低年龄患者,可能与乙型肝炎疾病特点及自然史有关。低年龄HBV感染者的症状较轻,确诊急慢性分类存在困难;随着年龄增长,病情易出现反复,便于明确慢性诊断。
        另一个值得关注的问题,本研究中非监测点各级医疗机构对报告乙型肝炎病例的抗-HBc IgM检测率极低,仅不足1.5%,与林丹等[12]在温州的调查发现相似。2016年WHO发布的病毒性肝炎监测指南,明确提出尽管慢性乙型肝炎急性发病期病例有一定比例会出现抗-HBc IgM检测阳性[13],但该指标作为急、慢性乙型肝炎的鉴别诊断仍具有指导意义[14]。本研究中,约有30%的病例由于检测不全或HBV感染史不详从而难以复核判断急、慢性患病状态,对这部分未分类乙型肝炎病例开展抗-HBc IgM检测,有助于提高NNDRS报告病例的准确性。
        本研究主要存在三点局限性。首先,本研究为典型调查,研究结果不能外推,仅能提示可能存在问题。并且由于调查医院所在辖区人口基数、医院就诊基数不一,复核诊断结果不代表人群中真正乙型肝炎发病水平。第二,本次为横断面调查,仅分析了2015年住院病例个案信息,未能收集病例在该院既往的检测及诊断信息,从而可能影响复核的准确性。第三,本研究未对一级医疗机构以及门诊病历进行复核。
        综上所述,我国中西部地区、二级医疗机构、非肝病相关科室及乙型肝炎为非临床第一诊断等因素是NNDRS乙型肝炎报告准确性的相关因素;抗-HBc IgM在不能明确HBV慢性感染者中的检测率低,也影响乙型肝炎报告准确性。建议加强对中西部地区、二级医疗机构和非肝炎相关科室的临床医生培训,使其准确掌握乙型肝炎病例分类诊断标准和所需开展的实验室辅助检测,提高抗-HBc IgM检测率,进而提升NNDRS系统中的乙型肝炎分类报告准确性。

参考文献
[1]World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021[EB/OL]. [2017-12-22]. http://www.who.int/hepatitis/strategy2016-2021/ghss-hep/en/.
[2]World Health Organization. WHO technical consultation on a comprehensive national hepatitis programme in China with a focus on viral hepatitis B and C treatment[EB/OL]. [2017-12-22]. http://apps.who.int/iris/handle/10665/208796.
[3]郑徽,王富珍,张国民,等. 2011—2013年全国传染病报告信息管理系统中乙型肝炎病例重复报告现状分析[J].中华流行病学杂志,2016,37(9):1248-1252. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2016.09.013.
[4]王富珍,崔富强,卢永,等.中国8个省18个县(区)乙型病毒性肝炎监测病例分析[J].中国计划免疫,2007,13(4):309-312. DOI: 10.3969/j.issn.1006-916X.2007.04.006.
[5]黄丽芳,周勇,郑金凤,等.福建省乙型肝炎高流行区急性乙型肝炎发病影响因素研究[J].中华预防医学杂志, 2016,50(12): 1102-1104. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2016.12.015.
[6]缪宁,王富珍,张丽杰,等.中国2013—2015年乙型肝炎监测试点实施效果评价[J].中华流行病学杂志, 2017, 38(12): 1645-1648. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2017.12.013.
[7]李黎,崔富强,张国民,等.乙型肝炎诊断标准(WS299-2008)解读[J].中华预防医学杂志, 2014, 48(9): 758-761. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2014.09.003.
[8]李显勇,夏刚,袁平宗,等.中国规范化乙型肝炎病例监测项目内江结果分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2017,26(2):203-206. DOI: 10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.024.
[9]白占杰.输血及手术前感染性疾病标志物的检测及意义[J].检验医学与临床, 2012,9(18):2355-2356. DOI: 10.3969/j.issn.1672-9455.2012.18.057.
[10]WangAL, QiaoYP, WangLH, et al. Integrated prevention of mother-to-child transmission for human immunodeficiency virus, syphilis and hepatitis B virus in China[J]. Bull World Health Organ, 2015,93(1):52-56. DOI: 10.2471/BLT.14.139626.
[11]陈雅红,陈冰,石神鉴,等.福建省泉州市3个乙型病毒性肝炎监测试点县病例诊断报告质量调查[J].疾病监测,2014,29(12):999-1002. DOI: 10.3784/j.issn.1003-9961.2014.12.020.
[12]林丹,余向华,潘琼娇,等. 2011年温州市医疗机构乙型病毒性肝炎诊断符合率调查[J].现代实用医学,2012,24(7):798-799,803. DOI: 10.3969/j.issn.1671-0800.2012.07.042.
[13]PuriP. Acute exacerbation of chronic hepatitis B: the dilemma of differentiation from acute viral hepatitis B[J]. J Clin Exp Hepatol, 2013,3(4):301-312. DOI: 10.1016/j.jceh.2013.08.014.
[14]WHO. Technical considerations and case definitions to improve surveillance for viral hepatitis[EB/OL].[2017-12-22].http://www.who.int/hepatitis/publications/hep-surveillance-guide-pub/en/.