中华预防医学杂志    2018年11期 儿童期至成年期的血压变化对成年期肾脏早期损害影响的队列研究    PDF     文章点击量:97    
中华预防医学杂志2018年11期
中华医学会主办。
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闫银坤 侯冬青 刘军廷 程红 赵小元 米杰
YanYinkun,HouDongqing,LiuJunting,ChengHong,ZhaoXiaoyuan,MiJie
儿童期至成年期的血压变化对成年期肾脏早期损害影响的队列研究
Influence of change in blood pressure status from childhood to adulthood on renal dysfunction: a cohort study
中华预防医学杂志, 2018,52(11)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.11.009

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投稿日期: 2018-06-02
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儿童期至成年期的血压变化对成年期肾脏早期损害影响的队列研究
闫银坤 侯冬青 刘军廷 程红 赵小元 米杰     
闫银坤 100020 北京,首都儿科研究所流行病学研究室
侯冬青 100020 北京,首都儿科研究所流行病学研究室
刘军廷 100020 北京,首都儿科研究所流行病学研究室
程红 100020 北京,首都儿科研究所流行病学研究室
赵小元 100020 北京,首都儿科研究所流行病学研究室
米杰 100020 北京,首都儿科研究所流行病学研究室
摘要: 目的  探讨儿童期至成年期血压变化对肾脏早期损害的影响。方法  研究对象来源于国家"七五"科技攻关项目"北京儿童血压队列",采用整群抽样方法,于1987年在北京市朝阳区、西城区及海淀区抽取中、小学校各6所,将3 198名6~18岁学生纳入研究,并于2010—2012年进行随访和体检,最终共纳入1 222名研究对象。研究内容主要包括基线期的身高、体重和血压的测量,以及随访期的尿微量白蛋白、肌酐、胱抑素C和血压的测定。根据儿童期及成年期血压状态,将研究对象分为4组:儿童期(基线时点)至成年期(随访时点)持续血压正常组、儿童期血压正常高值/高血压-成年期血压正常组、儿童期血压正常-成年期血压正常高值/高血压组及儿童至成年期持续血压正常高值/高血压组,采用多元线性回归分析儿童至成年期血压变化与成年期肾脏损害相关指标的关联。结果  儿童期、成年期的血压正常高值/高血压检出率分别为17.9%(219例)、39.9%(486例)。成年期尿微量白蛋白的P50P25~P75)为5.7(3.0~12.0)mg/L,肾小球滤过率及胱抑素C分别为(118.0±19.8)%、(0.734±0.184)mg/L。以儿童期至成年期持续血压正常组为参照,调整性别及年龄后,儿童期血压正常-成年期血压正常高值/高血压组的尿微量白蛋白及胱抑素C的β(95%CI)值分别为0.502 (0.320~0.684)、0.049 (0.025~0.073)。进一步调整性别、年龄、成年BMI、吸烟及饮酒后,儿童期血压正常成年期血压正常高值/高血压组尿微量白蛋白和胱抑素C的β(95%CI)值分别为0.322 (0.128~0.516)、0.032 (0.007~0.057)。结论  血压正常的儿童在成年期血压若升高,其肾脏损害的危险增高,维持正常血压水平对于预防慢性肾病有重要意义。
关键词 :血压;肾功能不全,慢性;儿童;队列研究
Influence of change in blood pressure status from childhood to adulthood on renal dysfunction: a cohort study
YanYinkun,HouDongqing,LiuJunting,ChengHong,ZhaoXiaoyuan,MiJie     
Department of Epidemiology, Capital Institute of Pediatrics, Beijing 100020, China
Corresponding author: Mi Jie, Email:jiemi@vip.163.com
Abstract:Objective  To investigate the influence of change in blood pressure status from childhood to adulthood on renal damage.Methods  Data were obtained from Beijing Blood Pressure Cohort initiated from 1987. 3 198 children and adolescents aged 6-18 years from 6 primary and 6 middle schools in Chaoyang, Xicheng and Haidian Districts of Beijing were enrolled at baseline by using a cluster random sampling method, and 1 222 participants were followed up during 2010-2012. The measurements included weight, height, and blood pressure at baseline and microalbumin, serum creatinine, cystatin C and blood pressure at follow-up. Based on blood pressure status in childhood and adulthood, the participants were divided into four groups: participants with normal blood pressure in both childhood and adulthood, participants with elevated blood pressure in childhood but normal blood pressure in adulthood, participants with normal blood pressure in childhood but elevated blood pressure in adulthood, and participants with elevated blood pressure in both childhood and adulthood. Multivariate linear regression model was used to investigate the association of change in blood pressure from childhood to adulthood on renal dysfunction.Results  The prevalence of elevated blood pressure in childhood and adulthood was 17.9% and 39.9%, respectively. The P50 (P25-P75) of microalbumin was 5.7(3.0-12.0) mg/L, and the concentration of eGFR and cystatin C were (118.0±19.8)% and (0.734±0.184)mg/L, respectively. With adjustment for sex, baseline age and follow-up years, compared with participants with persistently normal blood pressure from childhood to adulthood, participants with normal blood pressure in childhood but elevated blood pressure in adulthood had significantly higher levels of microalbumin (β=0.502, 95%CI: 0.320-0.684) and cystatin C (β=0.049, 95%CI: 0.025-0.073). After adjustment for sex, baseline age, follow-up duration, and adult BMI, smoking and drinking, participants with normal blood pressure in childhood and elevated blood pressure in adulthood had higher levels of adult urine microalbumin (β=0.322, 95%CI: 0.128-0.516) and cystatin C (β=0.032, 95%CI:0.007-0.057).Conclusion  An increase in blood pressure during childhood and adulthood has an adverse impact on renal functional damage in adulthood. These findings underscore the importance of maintaining normal blood pressure during life course to prevent the development of chronic kidney disease.
Key words :Hypertension;Renal insufficiency, chronic;Child;Cohort Study
全文

慢性肾脏疾病是各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。2010年中国18岁以上成人慢性肾病的患病率为10.8%(约1.2亿例)[1]。慢性肾病发病隐匿,若不进行治疗可发展成为终末期肾脏疾病,但慢性肾病知晓率及防治率均较低。因此,预防慢性肾病发生,延缓发展进程,成为公共卫生领域面临的挑战。筛查慢性肾病相关危险因素是开展防治工作的基础,鉴于慢性肾病的发生是一个沉默隐秘的长期病变过程,其病变过程在儿童时期可能已经开始,因此研究慢性肾病的儿童期危险因素对开展慢性肾病的早期防治至关重要。
        高血压是慢性肾病的重要危险因素之一[2,3]。在过去20年,中国成人高血压患病率持续升高[4],2012—2015年全国流行病学调查结果显示,高血压患病率高达23.2%(约2.4亿例)[5]。同时,随着肥胖的流行,儿童高血压患病率也在逐年升高[6,7]。研究证实,血压具有轨迹现象,且儿童血压偏高可预测成年高血压[8]。国外几项始于儿童时期的长期前瞻性队列研究发现,儿童期血压水平与成年肾脏损害指标之间存在一定的关联[9,10,11,12]。然而,这些研究样本量小、随访时间短,且局限于欧美人群,因此有必要在中国人群中进一步验证。本研究基于随访23年的北京儿童血压队列研究,分析儿童期血压与成年肾脏早期损害指标之间的关联,探讨儿童至成年体血压态变化对成年肾脏早期损害的影响。

对象与方法  

一、对象  研究对象来源于国家"七五"科技攻关项目"北京儿童血压队列"[13,14],采用整群抽样方法,于1987年在北京市朝阳区、西城区及海淀区抽取中、小学校各6所,将3 198名6~18岁学生纳入研究,并于2010年3月至2012年7月进行随访和体检,最终共纳入1 222名研究对象。研究对象排除标准为:(1)随访时点无肾脏功能指标(尿微量白蛋白、血肌酐、胱抑素C)测定数据;(2)基线时点无血压数据;(3)罹患心血管、肾脏、内分泌等慢性疾病;(4)怀孕女性。本研究得到首都儿科研究所伦理委员会批准(批准文号:2010068),所有研究对象均提供书面知情同意书。

二、调查内容与方法  

1.儿童期(基线):  主要包括身高、体重和血压的测量。体重测量使用精确至0.1 kg体重计(无锡衡量厂RGT-140型),身高测量使用精确至0.1 cm的身高计(无锡衡量厂TG-2型)。测量时受试者脱鞋、着轻便单衣,体重和身高均测量2次,取平均值,并计算BMI。血压测量采用汞柱式血压计(购自上海医疗设备厂),精确到1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血压测量3次,每次间隔1 min并抬高右臂5~6 s,取后2次血压测量的均值作为血压值。

2.成年期(随访):  (1)问卷调查:研究对象于体检中心由调查员进行面对面访谈式问卷调查,内容包括:基本信息(性别、年龄)、高血压等疾病史及治疗史、生活行为因素(吸烟及饮酒等)。(2)身体测量:身高、体重及血压测量方法同儿童期。(3)实验室检测:隔夜禁食12 h以上,清晨取静脉血10 ml,离心后现场分离血清,-80 ℃冰箱保存,采用日立7020C全自动生化分析仪,采用酶法检测肌酐,采用免疫比浊法检测胱抑素C。留取早晨中段尿液5 ml,-80 ℃冰箱保存,1个月内检测。测样前8 h放入4 ℃冰箱保存解冻,2 500×g离心5 min,取尿液上清部分,采用酶联免疫法测定尿微量白蛋白。

三、定义与判定标准  

1.肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)的定义:  根据2012年慢性肾病流行病协作组基于血肌酐的公式[15]计算得出。

2.超重、肥胖的判定标准:  (1)儿童:采用"中国学龄儿童青少年超重与肥胖筛查标准"(WS/T 586-2018)进行判定[16];(2)成人:24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2为超重,BMI≥28 kg/m2为肥胖。

3.血压判定标准:  (1)儿童:采用"中国3~17岁儿童性别、年龄别和身高别血压参照标准"[17],性别、年龄别及身高别P90≤收缩压或舒张压≤性别、年龄别及身高别P95为正常高值;收缩压或舒张压≥性别、年龄别及身高别P95和/或服药服用降压药为高血压。(2)成年:120 mmHg≤收缩压<140 mmHg和/或80 mmHg≤舒张压<90 mmHg为正常高值;收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg和/或服用降压药为高血压。

4.吸烟:  平均每日吸烟≥1支,并连续吸≥1年[13]

5.饮酒:  过去1年中曾经喝过酒者[13]

四、质量控制  所有调查员由儿科医师和护士组成,并对其进行统一培训,按统一规范的方法操作。设立项目质控组,在调查过程中进行抽查核对。检测实验室经卫生部临床检验中心评估,测定过程严格按照操作规范以确保结果准确可靠。

五、统计学分析  采用Epidata 3.1构建数据库,双人平行录入,自动和人工双重核查,采用SAS 9.4进行数据分析。年龄、BMI、血压、血肌酐及胱抑素C含量呈正态分布,以±s表示,尿微量白蛋白含量呈偏态分布,以P50P25~P75)表示,经自然对数转换后符合正态,男女间比较采用独立样本t检验;吸烟、饮酒、体重状态及血压状态采用率表示,男女间比较采用χ2检验。采用多元线性回归分析儿童期、成年期血压正常高值/高血压与尿微量白蛋白、eGFR及胱抑素C之间的关联。根据儿童期成年期血压变化情况,将研究对象分为4组:儿童(基线)期至成年(随访)期持续血压正常组、儿童期血压正常高值/高血压-成年期血压正常组、儿童期血压正常-成年期血压正常高值/高血压组及儿童期至成年期持续血压正常高值/高血压组。采用多元线性回归分别分析儿童期成年期血压变化与尿微量白蛋白、eGFR及胱抑素C之间的关联,不同血压变化组以哑变量形式纳入模型,并调整潜在混杂因素。以双侧P<0.05为差异具有统计学意义。

结果  

1.基本情况:  1 222名研究对象基线年龄为(11.6±3.7)岁,随访年龄为(34.5±3.7)岁,随访时间为(22.9±0.6)年,男性占55.2%(674名)。儿童期、成年期的血压正常高值/高血压检出率分别为17.9%(219例)、39.8%(486例)。与失访人群比较,其性别、年龄、肥胖检出率及血压正常高值/高血压检出率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。基线时点,男童BMI、收缩压及舒张压水平均高于女童(P值均<0.05);随访时点,男性BMI、收缩压、舒张压、肌酐及胱抑素C水平均高于女性(P值均<0.05),但女性eGFR则高于男性(P<0.001)。男性吸烟率、饮酒率及超重肥胖患病率均高于女性(P值均<0.05)。具体见表1

表1北京儿童血压队列基线(儿童期)及随访(成年期)时点的基本特征

2.儿童期和成年期血压正常高值/高血压与尿微量白蛋白、eGFR及胱抑素C关系的多元线性回归模型分析:  模型1和模型2分析结果显示,儿童期血压正常高值和(或)高血压与成年期尿微量白蛋白、eGFR及胱抑素C的关联均无统计学意义(P值均>0.05)。调整性别、年龄后(模型3),成年期血压正常高值和(或)高血压与尿微量白蛋白和胱抑素C呈正相关(P值均<0.05)。在模型3的基础上,进一步调整成年BMI、吸烟及饮酒后(模型4),成年期血压正常高值和(或)高血压与尿微量白蛋白及胱抑素C仍呈正相关(P值均<0.05),具体见表2

表2儿童期及成年期血压正常高值/高血压与成年早期肾脏损害关系的多元线性回归模型分析

3.血压状态变化与成年期尿微量白蛋白、eGFR及胱抑素C的多元线性回归模型分析:  成年期尿微量白蛋白的P50(P25~P75)为5.7(3.0~12.0)mg/L,eGFR及胱抑素C分别为(118.0±19.8)%、(0.734±0.184)mg/L,具体见表3。模型1分析结果显示,以儿童期至成年期持续血压正常组为参照,调整性别及年龄后,儿童血压正常成年期血压正常高值组的尿微量白蛋白及胱抑素C的β(95%CI)值分别为0.502(0.320~0.684)、0.049(0.025~0.073)。进一步调整性别、年龄、成年BMI、吸烟及饮酒后(模型2),以儿童期至成年期持续血压正常组为参照,儿童期血压正常成年期血压正常高值组尿微量白蛋白和胱抑素C的β值分别为0.322(0.128~0.516)、0.032 (0.007~0.057),具体见表4

表3不同血压变化组的早期肾脏损害相关指标情况
表4儿童期至成年期血压状态变化与早期肾脏损害关系的多元线性回归模型分析

讨论  儿童横断面研究发现,血压正常高值的儿童已经出现肾脏功能损害,表现为尿微量白蛋白升高及肾小球滤过率下降等[18,19]。国外几项始于儿童的长期前瞻性队列研究发现,儿童期血压正常高值可独立预测成年亚临床肾脏损害甚至肾衰。一项长达40年的随访研究发现,儿童期血压正常高值是成年终末期肾脏疾病的危险因素[11];另一项儿童队列研究发现,生命早期脉压处于中等或较高水平可增加青年成人中肾脏功能不全的发生风险[12]。美国Bogalusa心脏研究发现,白人中儿童期血压正常高值与成年微量白蛋白尿呈正向关联,而在黑人中并未发现关联有统计学意义[9]。该研究结果提示,血压与肾脏功能的关联存在种族差异。本研究对6~18岁儿童青少年进行长达23年的随访,发现成年期血压正常高值/高血压与尿微量白蛋白、肾小球滤过率和胱抑素C的关联均具有统计学意义,但儿童血压正常高值/高血压与上述3指标的关联无统计学意义,可能是由于人种差异及样本量过小,因此有待进一步在大样本中验证。
        有研究证实血压具有轨迹现象,儿童血压正常高值可预测成年高血压。前期研究发现,儿童至成年血压状态变化可影响成年亚临床动脉粥样硬化指标。一项综合多项儿童前瞻性队列人群的研究发现,儿童期血压正常高值的儿童若在成年期血压变为正常,则其颈动脉内膜中层厚度的水平与儿童及成年血压均正常组人群的差异没有统计学意义[20]。目前尚无关于儿童至成年血压变化与肾脏早期损害指标关联的研究。本研究发现,与儿童期至成年期血压均正常组相比,儿童期血压正常高值/高血压成年期血压正常组中肾脏功能各项指标的差异均没有统计学意义,提示儿童期血压正常高值/高血压如果在成年期血压变为正常,其慢性肾病风险可发生转归。另外,本研究发现,儿童期血压正常成年期血压偏高/高血压组中肾脏损害的尿微量白蛋白及胱抑素C均较高,提示儿童至成年血压升高可导致肾脏损害;而儿童期至成年期持续血压正常高值/高血压者尿微量白蛋白及胱抑素C水平没有增高,可能的原因是样本量小,统计效能低所导致,因此有待在大样本人群中进一步验证。血压的轨迹现象提示,在儿童时期,血压一旦升高则很难再恢复正常,因此应该强调高血压在儿童期预防的重要性。
        本研究仍有一定的局限性:(1)失访人数较多,约有50%人群失访,但失访人群与随访人群的基线特征差异无统计学意义;(2)儿童期(基线)调查时未包括运动及膳食等因素,可能会对结果产生影响;(3)本研究纳入的研究对象与现阶段同年龄人群相比,血压正常高值/高血压检出率偏低,外推研究结果时应注意其异质性;(4)由于研究对象在随访时处于青年时期,且样本量相对有限,故用连续性变量作为结局指标,未对早期损害及肾功能进行分期;(5)本研究采用的是整群抽样的方法,易于现场调查组织实施,与随机抽样相比,存在一定抽样误差。
        综上,本研究发现儿童期血压正常,成年期血压正常高值/高血压可导致肾脏早期损害,研究结果提示高血压的早期控制及在整个生命周期维持正常血压水平对于预防慢性肾病非常重要。

参考文献
[1]ZhangL, WangF, WangL, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[J]. Lancet, 2012,379(9818):815-822. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60033-6.
[2]US Renal Data System 2016 Annual Data Report: Epidemiology of Kidney Disease in the United States[J]. Am J Kidney Dis, 2017,69(351):A4. DOI: 10.1053/j.ajkd.2017.01.036.
[3]TozawaM, IsekiK, IsekiC, et al. Blood pressure predicts risk of developing end-stage renal disease in men and women[J]. Hypertension, 2003,41(6):1341-1345. DOI: 10.1161/01.HYP.0000069699.92349.8C.
[4]XiB, LiangY, ReillyKH, et al. Trends in prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension among Chinese adults 1991-2009[J]. Int J Cardiol, 2012,158(2):326-329. DOI: 10.1016/j.ijcard.2012.04.140.
[5]WangZ, ChenZ, ZhangL, et al. Status of Hypertension in China: Results From the China Hypertension Survey, 2012-2015[J]. Circulation, 2018,137(22):2344-2356. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032380.
[6]XiB, LiangY, MiJ. Hypertension trends in Chinese children in the national surveys, 1993 to 2009[J]. Int J Cardiol, 2013,165(3):577-579. DOI: 10.1016/j.ijcard.2012.09.032.
[7]邹志勇,董彦会,马军. 2014年中国7~18岁儿童青少年血压偏高情况及其相关因素[J].中华预防医学杂志,2017, 51(4):290-294. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.04.003.
[8]ChenX, WangY. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood: a systematic review and meta-regression analysis[J]. Circulation, 2008,117(25):3171-3180. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.730366.
[9]HoqS, ChenW, SrinivasanSR, et al. Childhood blood pressure predicts adult microalbuminuria in African Americans, but not in whites: the Bogalusa Heart Study[J]. Am J Hypertens, 2002,15(12):1036-1041. DOI: 10.1016/S0895-7061(02)03066-2.
[10]MuntnerP, ArshadA, MorseSA, et al. End-stage renal disease in young black males in a black-white population: longitudinal analysis of the Bogalusa Heart Study[J]. BMC Nephrol, 2009,10:40. DOI: 10.1186/1471-2369-10-40.
[11]SundinPO, UdumyanR, Sj?str?mP, et al. Predictors in adolescence of ESRD in middle-aged men[J]. Am J Kidney Dis, 2014,64(5):723-729. DOI: 10.1053/j.ajkd.2014.06.019.
[12]DasSK, McIntyreHD, MamunAA. An early life course association of pulse pressure with adulthood estimated glomerular filtration rate: evidence from a large community-based birth cohort study[J]. J Hypertens, 2017,35(2):392-400. DOI: 10.1097/HJH.0000000000001172.
[13]YanY, HouD, LiuJ, et al. Childhood body mass index and blood pressure in prediction of subclinical vascular damage in adulthood: Beijing blood pressure cohort[J]. J Hypertens, 2017, 35(1):47-54. DOI: 10.1097/HJH.0000000000001118.
[14]YanY, LiuJ, WangL, et al. Independent influences of excessive body weight and elevated blood pressure from childhood on left ventricular geometric remodeling in adulthood[J]. Int J Cardiol, 2017, 243:492-496. DOI: 10.1016/j.ijcard.2017.05.085.
[15]InkerLA, SchmidCH, TighiouartH, et al. Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C[J]. N Engl J Med, 2012,367(1):20-29. DOI: 10.1056/NEJMoa1114248.
[16]北京大学儿童青少年卫生研究所,中国疾病预防控制中心营养与健康所,中国疾病预防控制中心妇幼保健中心. WS/T 586-2018学龄儿童青少年超重与肥胖筛查[S].北京:中国标准出版社, 2018.
[17]范晖,闫银坤,米杰,等.中国3~17岁儿童性别、年龄别和身高别血压参照标准[J].中华高血压杂志,2017, 25(5): 428-435. DOI:10.16439/j.cnki.1673-7245.2017.05.009.
[18]SeemanT, PohlM, PalyzovaD, et al. Microalbuminuria in children with primary and white-coat hypertension[J]. Pediatr Nephrol, 2012,27(3):461-467. DOI: 10.1007/s00467-011-2019-2.
[19]LurbeE, CifkovaR, CruickshankJK, et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommendations of the European Society of Hypertension[J]. J Hypertens, 2009, 27(9):1719-1742. DOI: 10.1097/HJH.0b013e32832f4f6b.
[20]JuholaJ, MagnussenCG, BerensonGS, et al. Combined effects of child and adult elevated blood pressure on subclinical atherosclerosis: the International Childhood Cardiovascular Cohort Consortium[J]. Circulation, 2013,128(3):217-224. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001614.