中华预防医学杂志    2018年12期 艾滋病抗病毒治疗时代扩大检测的策略    PDF     文章点击量:187    
中华预防医学杂志2018年12期
中华医学会主办。
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陈曦
ChenXi
艾滋病抗病毒治疗时代扩大检测的策略
Strategy of expanded HIV testing in the era of antiretroviral therapy
中华预防医学杂志, 2018,52(12)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.12.003

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投稿日期: 2018-07-18
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艾滋病抗病毒治疗时代扩大检测的策略
陈曦     
陈曦 410005 长沙,湖南省疾病预防控制中心性病艾滋病预防控制中心
摘要:
关键词 :获得性免疫缺陷综合症;抗逆转录病毒治疗,高效;扩大检测
Strategy of expanded HIV testing in the era of antiretroviral therapy
ChenXi     
Center for AIDS/STD Control and Prevention, Hunan Provincial Center for Disease Control and Prevention, Changsha 410005, China
Corresponding author: Chen Xi, Email: chenxi161@sohu.com
Abstract:
Key words :Acquired immunodeficiency syndrome;Antiretroviral therapy, highly active;Expanded testing
全文

自1981年发现艾滋病以来,历经30余年的努力,艾滋病已从一种不可治愈的传染性和致死性极高的疾病发展成可以控制的慢性传染性疾病。联合国艾滋病规划署(The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS,UNAIDS)总结了全球2000—2014年15年间的艾滋病防治成就,主要包括:全球避免新增3 000万感染者;2014年全球艾滋病病毒携带者约3 690万例,新增感染例数比2000年下降35%;2014年全球约40%的艾滋病病毒携带者获得抗逆转录病毒药物治疗;85个国家遏制并逆转了艾滋病流行的趋势;实施母婴阻断后,2014年儿童新发感染例数比2000年下降53%;孕妇接受抗逆转录病毒药物治疗的比例上升至73%,古巴成为首个消除母婴传播的国家;艾滋病相关死亡率下降41%,死亡人数减少了近800万例[1]。基于此,UNAIDS进一步提出了2020年实现三个"90%",即90%的感染者通过检测知道自己的感染状况;90%已经确诊的感染者接受抗病毒治疗;90%接受抗病毒治疗的感染者的病毒得到抑制;以及2030年终结艾滋病流行的目标[2]。上述成绩的取得,除了各国政府的高度重视和社会各阶层的广泛参与外,主要得益于扩大检测和抗病毒治疗的普及。当前世界各国在普及抗病毒治疗过程中面临着同样的困扰,那就是HIV感染者的晚发现问题,不仅导致继续传播扩散艾滋病,也错过了接受治疗的最佳时机。全世界约有55%的感染者不知道自己已经感染HIV,在发达国家的比例约为20%[3]。我国约30%的HIV感染者尚未得到诊断,这些感染者还在不知不觉中继续传播扩散艾滋病,同时也错过了接受治疗的最佳时机[4]

一、检测策略的变化  自1985年第一个商业化HIV抗体诊断试剂面世以来,HIV体外诊断方法迅速发展,试剂种类呈现多样化,检测时间从数小时至数分钟,可以满足不同检测对象的需求[5]。我国检测策略经历了咨询、自愿咨询检测(voluntary counseling and testing,VCT)、医务工作者主动提供检测咨询(provider-initiated HIV testing and counseling,PITC)、扩大检测等阶段。

1.咨询:  1983—1995年,受限于艾滋病诊断试剂国产化程度低、进口产品价格高,国内HIV检测主要在卫生防疫与检疫机构开展,主要以临床医疗机构发现的疑似HIV患者、吸毒、卖淫嫖娼、同性恋等相关高危行为者及出入境人员为检测对象,无论检测人数、范围和对象均极为有限。一些地方政府更是担心检出人数增加对当地的经济、社会发展带来负面影响。对于发现的HIV感染者而言,由于缺乏抗病毒治疗药物,只能采取以控制机会性感染为主的"对症治疗"策略,导致社会民众普遍存在"恐艾"心理,对艾滋患者普遍存在严重歧视,HIV感染者本人及其家人承受巨大的心理压力。医务人员仅能依据自身知识,给予HIV感染者及其家庭进行心理安慰、日常家庭生活指导和医学随访观察。

2.VCT:  美国疾病预防控制中心在1994年发布了"HIV咨询检测指南",并于2001年进行了修订。VCT强调的核心是在对患者个人信息严格保密的前提下,专业咨询员为患者提供检测前咨询、检测后咨询和感染者转介服务(流行病学调查、行为干预、抗病毒治疗、综合关爱和服务)[6,7]。我国在"四免一关怀"政策出台后,VCT作为检测工作的主要策略得到了大力推广。但是,在实施过程中,管理部门过于强调咨询者的"自愿",片面理解"保密"原则,加上实际工作中出现的对感染者"标签化"、对承担咨询工作人员的综合素质要求过高、工作缺乏主动性、将"匿名"等同于"保密"等现象,不仅在发现感染者以及高危行为干预中的作用十分有限,而且出现了一大批名字不真实且"无法"随访的HIV感染者。在国际上,这也是WHO在2003年提出的"到2005年接受抗病毒治疗人数达到300万目标("3×5")"没有实现的原因之一[8]

3.PITC:  医疗机构具有较多接触HIV感染者的机会,是发现HIV感染者和艾滋病患者的重要平台。美国疾病预防控制中心在2006年、WHO在2007年先后出台了医务人员主动开展艾滋病检测咨询指南[9,10]。英国一项调查显示,76.4%新检出的HIV感染者在检出前一年曾到医疗机构就诊,美国南卡罗来纳州2001—2005年共报告1 769例晚期诊断HIV感染者(从检出HIV进展到艾滋病期不足1年),其中73%在1997—2005年间到医疗机构累计就诊次数达7 988次[11]。近年来,随着我国艾滋病流行形势的变化,医疗机构报告发现HIV感染者和艾滋病患者越来越多,多数医疗机构出于临床诊断和避免医疗纠纷的考虑,开始开展HIV检测[12]。PITC减少了告知和检测前后的咨询环节,服务对象可以自由选择。但是,临床机构发现的感染者往往是已经出现症状的晚期患者,这部分患者治疗困难、死亡率高,因此限制了PITC对于控制新发感染和病毒传播的作用。

4.扩大检测策略:  主要以扩大检测覆盖面、最大限度发现感染者为目标,以重点人群检测为主并向其他人群扩展的检测策略。临床治疗和数学模型研究都提示,虽然受到行为方式的影响,HIV感染率降低存在困难,但是针对HIV感染者群体,只要能够提供及时的诊断、高质量的医疗护理与关怀加上坚持有效的抗病毒治疗,就能够减少二次传播的机会,降低每次接触的传染性,延长预期寿命,减少对个人生活的影响,降低艾滋病相关疾病的发生和死亡的风险[3,13]。每年一次常规HIV筛查可降低20%的HIV新发感染,并平均延长HIV感染者存活时间1.5年。如果接受此策略的HIV感染人群达到一定覆盖率,HIV发病率就会下降,如果能够持续数十年,预计就会遏制艾滋病的流行[14,15]。从卫生经济学角度考量,在HIV高或者低流行地区、不同高危人群以及预防母婴传播等方面都具有很好的成本效益[16,17,18,19,20]。抗病毒治疗不仅控制患者的疾病进程,通过预防性服药还可以预防经性传播,具有公共卫生的意义与价值[21,22,23]。"检测与治疗就是预防"已经成为艾滋病全球卫生政策的一个划时代的里程碑。美国从20世纪80年代末,每6名成年人中仅有1人接受过HIV检测,通过宣传和多途径扩大检测,检测人数逐年上升,2012年检测比例达到88%,2016年更超过了90%。1995年起,美国疾病预防控制中心建议对所有孕妇进行HIV筛查。目前,美国49% HIV感染者来源于20%未知自身感染状况的HIV携带者[3,24]。我国在推广医院、血站、孕产妇全员筛查已经积累了许多可行经验。在乡镇、社区和社会组织建立快速检测点工作推进仍然比较缓慢,从检测点的试点经验看,对于及时发现农村地区、男男性行为人群(men who have sex with men,MSM)中HIV感染者的成效日益凸显。

二、扩大检测的障碍与解决对策  针对艾滋病是否需要扩大检测,一直以来存在着较大的争议,争议的焦点主要涉及担心患者的隐私暴露、检测对象的不配合、医务人员自身问题、经费、检测方法、法规、时间花费等[25,26]

1.关于患者的隐私:  艾滋病防治工作从一开始就强调"尊重人权与伦理"的原则。WHO提出了知情(consent)、保密(confidentiality)、咨询(counseling)、正确结果(correct test results)与干预、治疗、关爱服务和支持性服务衔接(connection)的"5C"原则并得到了广泛应用。在艾滋病流行之初以及在低流行地区,公众对艾滋病知识了解甚少,普遍存在的"恐艾"情绪与严重的社会歧视实属正常。一些人权组织借保护"个人隐私"之名,强烈反对实施实名制的检测。经过30多年的流行,随着公众的认知水平提高、政府与民间组织倡导的反歧视教育深入普及、法律法规和社会保障不断健全以及抗病毒治疗的普及,目前并没有出现人们所担心的"个人隐私"暴露现象,反而使大家统一认识到,扩大检测和及时抗病毒治疗能够更好地延长HIV感染者的生命和提高生活质量,是一项对HIV感染者而言"有百利而无伤害"的福音。

2.医疗机构的态度:  HIV检测技术已经十分成熟和方便,任何有意愿开展HIV检测的医疗机构均有能力开展。不过,现在仍有部分医疗机构的管理者和医务人员不主动了解艾滋病的相关进展和政策要求,对艾滋患者存在歧视,将为艾滋患者服务视为额外的负担,仅为规避医疗纠纷而开展检测。一旦发现HIV感染者,又寻找各种借口,马上转至其他医疗机构。对于门诊或者易于获得明确诊断的患者,以服务对象沟通困难、不愿意接受HIV检测、增加经济负担等理由,不提供主动检测。医疗机构中存在的这种歧视,是PITC不能得到广泛推广的阻力之一,也是误诊、漏诊和诊断不及时的主要原因[4]。在医疗机构普及扩大检测和抗病毒治疗策略要从法律法规层面入手,提高医务人员和医学生的法律意识、职业素养,加强能力建设,加强生物安全训练,将HIV的检测与治疗整合到临床诊疗路径指南[3,12,27]。同时,在PITC实施过程中,值得引起重视的另一个现象就是要求医务人员在病史询问中增加既往是否检测过HIV,根据实际情况决定是否需要检测,从而避免过度检测带来的患者经济负担和不配合。

3.个人检测意愿:  目前,临床上检出的HIV感染者中,2/3以上的感染者不知道自己的感染来源,除了MSM主动检测的比例稍高外,其他高危人群主动检测比率很低。有研究显示,69% HIV感染者对自己的既往行为没有意识到存在感染风险,认为不需要HIV检测。也有少部分感染者因担心个人隐私暴露、社会歧视以及不知道哪里可以提供检测服务等原因,在高危行为发生后没有及时去检测[3,24,25]

4.检测程序的影响:  《全国艾滋病检测工作管理办法》中规定,血清学检测分为初筛和确证两次实验。确证实验室目前以设在疾病预防控制部门为主,常规HIV检测可能需要1~2周才能得到结果。在医疗机构中,急、门诊患者需要尽快得到结果,这种检测程序直接导致了医疗机构和患者获得结果的时间较长,经常发生患者家属在获知初筛阳性放弃治疗,甚至患者已经死亡多日,才得到确证结果的现象。近期,通过尝试在医院内,针对医生、患者进行干预宣传,将HIV初筛阳性患者第一时间就近转介疾病预防控制部门,疾病预防控制部门工作人员提前介入和沟通,较好地解决了确证后的流失情况[28]。在初筛检测点设立上,卫生健康行政部门、监督机构和疾控机构应顺应发展的需要,修订管理办法和检测工作指南,在保证生物安全前提下,降低审批门槛,鼓励在基层社区、乡镇和社区基层组织(community based organizations,CBO)建立检测点,推广快速检测方法。

5.经费的投入:  经费的花费主要集中在实验室建设、专业人员的培训与薪酬、试剂耗材成本、个体检测支付的费用等几个方面。从全国医疗机构实验室现状看,设备、人员以及其他辅助条件完全可以承担HIV检测工作。试剂和耗材成本不断降低,常规ELISA和胶体金抗体检测一次费用在5~20元甚至更低。现阶段全国疾病预防控制系统和妇幼保健系统已经全部实施免费HIV检测策略,一些地方通过新农合、医保解决了个人在医疗机构检测承担的部分费用,个人承担检测的费用支出只是少部分,更有利于提高个人主动接受检测的积极性。

三、抗病毒治疗时代扩大检测的策略展望  HIV检测是发现HIV感染者的唯一手段,应该得到进一步强化,特别是在抗病毒治疗时代,要依法、科学开展扩大检测,采取结构化检测策略,提供普遍可及、可接受性好、效率高的检测服务。同时,要加强社会保障,创建非歧视的社会环境。

1.扩大宣教覆盖面,提高公众自我健康认识:  艾滋病防治应该遵循"早干预、早发现、早治疗"的理念和方法。目前,"大量的感染者尚未被发现"仍是制约抗病毒治疗等防治服务的关键环节。在国务院下发的《中国遏制与防治艾滋病"十三五"行动计划》中,"提高检测咨询可及性"是一项重要的防控措施[29]。检测服务提供方(机构和人员)要充分认识扩大检测对于艾滋病预防控制和促进人群健康的重要意义,任何脱离了防病实际需要,过度强调个体利益而损害群体利益,甚至于凌驾法律法规之上的理念和做法,不仅成为卫生工作者的束缚,更是成为遏制艾滋病流行的"绊脚石"。

2.提高检测意愿,促进检测服务利用:  检测服务利用方(目标人群)检测意愿不高是目前阻碍检测发现的重要因素,这一问题的有效途径包括:加大宣传力度,特别是关于艾滋病疫情及检测内容、机构的宣传,使更多的人了解检测服务的重要性,并通过宣传减少歧视,增加社会包容;加快推进检测点的建设,为有需求者提供快速、方便、可及的服务;加强疾病预防控制中心与CBO组织的合作,支持有条件和能力的CBO为服务对象提供检测,采取主动的监测,及时发现新的HIV感染;对已经检测发现的HIV感染者应尽早告知配偶(性伴侣),做好个人防护的同时,鼓励其进行HIV筛查。

3.丰富检测方式方法,提高检测服务的可及性:  在合理规划、建设HIV检测实验室网络的基础上,进一步采取针对性措施强化VCT、PITC、社会组织参与检测等组合性检测策略,根据相关政策加强试点研究,推广自我检测和社区检测方法,丰富检测服务手段,增加服务对象的选择空间,通过组合性、结构化策略和方法,进一步促进检测服务的可及性、可接受性。

4.倡导"受益原则",推广检测发现及时治疗"一站式"服务:  以人的需求为中心、服务对象受益为动员检测的主要原则,为检测发现的感染者和患者及时提供治疗等医疗保健服务,有助于增加检测动员的效果、提高服务对象的检测意愿、全方位地满足服务对象的需求。我国的"一站式"服务是艾滋病防治的策略之一[30],部分东南亚国家和非洲国家在控制结核和艾滋病方面的"一站式"服务也为联合国艾滋病规划署所推荐[31]

5.创新策略,在目标人群中创建"健康第一"的文化:  倡导关注健康、健康是第一财富的观点,在MSM等目标人群中倡导知情交友、同伴检测策略。

6.减轻经济负担:  把检测服务纳入医保、农合报销项目,通过把艾滋病作为"特殊病种"等途径提高HIV检测服务费用报销的比例,减轻目标人群检测的经济负担。

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