中华预防医学杂志    2018年12期 中国经性传播艾滋病的流行特征与防控策略进展    PDF     文章点击量:236    
中华预防医学杂志2018年12期
中华医学会主办。
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李艳 林梓铭 谢颖倩 林鹏
LiYan,LinZiming,XieYingqian,LinPeng
中国经性传播艾滋病的流行特征与防控策略进展
Epidemiologic characteristics and strategies on prevention and control of sexually transmitted human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome in China
中华预防医学杂志, 2018,52(12)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2018.12.025

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投稿日期: 2018-06-29
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中国经性传播艾滋病的流行特征与防控策略进展
李艳 林梓铭 谢颖倩 林鹏     
李艳 511430 广州,广东省疾病预防控制中心艾滋病预防控制所
林梓铭 暨南大学医学院
谢颖倩 暨南大学医学院
林鹏 511430 广州,广东省疾病预防控制中心艾滋病预防控制所
摘要: 性传播是目前我国艾滋病的主要传播途径,它在艾滋病疫情流行过程中所发挥的作用一直在演变,性传播中各种传播方式和我国所采取的防控策略也不断变化。本文主要对近年来我国经性传播艾滋病不同时期、不同性传播形式的流行特征进行了总结,并从开展健康教育、推广使用安全套、扩大检测、艾滋病抗病毒药物治疗、暴露前预防用药、暴露后预防用药、社会组织参与和性病防治7个方面对防控策略进行了阐述。只有根据艾滋病疫情演变采取创新性和针对性的措施多管齐下,使各种方法互为补充,才可以有效控制艾滋病通过性途径在人群中传播。
关键词 :获得性免疫缺陷综合征;性传播疾病;防控策略
Epidemiologic characteristics and strategies on prevention and control of sexually transmitted human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome in China
LiYan,LinZiming,XieYingqian,LinPeng     
Institute of HIV/AIDS Control and Prevention, Guangdong Provincial Center for Disease Control and Prevention, Guangzhou 511430, China
Corresponding author: Lin Peng, Email: gdcdclp@21cn.com
Abstract:At present, sexual route is the main transmission route of AIDS in China, and its role in the process of AIDS epidemic has been evolving. Various modes of transmission in sexual transmission and the prevention and control strategies adopted by China have also been changing. This paper mainly summarizes the epidemic characteristics of different periods and different modes of transmission of human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS) in China in recent years. The strategies of prevention and control were described from seven aspects, including health education, promotion of condom use, expanded testing, HIV/AIDS antiviral treatment, pre-exposure prophylactic medication, post-exposure prophylactic medication, social organization participation and sexually transmitted diseases prevention and control. Only when innovative and targeted measures according to the evolution of the HIV/AIDS epidemic and various specific methods are complemented by each other, can the transmission of HIV/AIDS through sexual route be effectively prevented and controlled.
Key words :Acquired immunodeficiency syndrome;Sexually transmitted diseases;Control strategies
全文

艾滋病自1981年在美国首次被发现以来,已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题,带来了严重的社会负担。截至2017年底,全球现存活的HIV感染者和艾滋病患者(human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome, HIV/AIDS)超过3 690万例[1],我国现存活的HIV/AIDS超过75万例[2]。世界范围内大多数国家以性传播为主要传播途径[1],我国自1985年首次发现输入性的艾滋病病例以来,艾滋病的传播途径发生了明显变化,早期主要以经注射吸毒传播和有偿/非法采供血传播为主,2007年异性性途径传播取代注射吸毒传播成为我国艾滋病最主要的传播途径[3],2011年经男男同性性传播的构成比首次超过经静脉吸毒传播,成为我国第二大传播途径。2017年新报告的HIV/AIDS病例中,经异性性传播占69.6%,经男男同性性传播占25.5%[2]

一、艾滋病的性传播  1985—1988年全国艾滋病监测报告显示,我国居民中尚无经性传播途径感染的病例报告[4]。1989—1994年,我国艾滋病流行进入局部流行期,全国各地经性传播的病例数逐年上升[5],至2007年经性传播途径感染的病例报告数占总报告数的构成比首次超过经血液途径传播的病例[3]。近年来,性传播作为我国艾滋病最主要的传播途径,其占新报告病例数的构成比一直在逐年扩大。值得注意的是,经男男同性性传播占性传播的构成比也在逐年上升。

1.异性性传播的进展:  在我国艾滋病流行的早期,经性传播的HIV/AIDS病例主要来自于注射吸毒人群和有偿采供血人群中的夫妻间或性伴间的传播[6,7,8]。云南省瑞丽地区1997年对128位HIV阳性静脉吸毒者配偶进行的流行病学调查发现,12.5%的研究对象因其配偶注射吸毒感染HIV后的不安全性行为而造成婚内感染[8]。从20世纪90年代中期开始,包括卡拉OK、桑拿按摩、发廊等一些可能提供商业性性服务场所的不断涌现[9],商业性性行为逐渐成为艾滋病经性传播的主要方式。哨点监测数据显示,1995—2005年暗娼HIV感染率上升了60倍,性病门诊就诊者HIV感染率上升了55倍[10]。由于执法机关对传统商业性行为场所的治理打击力度不断加强,同时卫生部门针对该人群开展有效的性病艾滋病防治措施,2010—2015年我国哨点监测数据显示,暗娼的HIV抗体阳性率保持在0.2%~0.3%的较低水平[11]。随着互联网的普及,以及人们性观念日益开放,与临时性伴、多性伴性行为发生率的增加,2014年来,新报告非婚非商业性传播病例增多[12,13,14]。2016年广东省新报告的异性性传播病例中,非婚非商业性性传播病例数已超过商业性传播,成为最主要的异性性传播方式[13]
        目前,我国异性性传播中男性以经商业性性传播为主,女性以经阳性配偶传播、非婚非商业性性传播为主,经商业性性传播的病例主要分布在沿海经济发达及流动人口较多的省份,新发现经异性性途径传播HIV/AIDS的平均年龄逐年增加[15,16,17,18]。值得注意的是,近年来我国新发现经异性性传播的HIV/AIDS中50岁及以上病例人数及构成比也在逐年增加[17,19]。经异性性传播途径的艾滋病防控策略应根据不同地区、不同性别、不同年龄、不同异性性传播方式制定和开展。

2.同性性传播的进展:  2005年之前,我国报告的经男男同性性传播的HIV/AIDS病例数不多,但随后男男同性性传播在新报告的HIV/AIDS中的构成比逐步上升[20,21]。2011年同性性传播超过注射吸毒成为我国第二大主要传播途径[21]。由于受到我国传统婚姻观念和道德压力的影响,我国男男性行为人群(men who have sex with men, MSM)中在婚或与女性发生性行为的比例均较国外MSM高,成为艾滋病向一般人群传播的桥梁[22]。2006—2010年,每年新报告病例中,男男性传播的构成比由1.5%增长至10.8%,是各类人群中增长最快的,根据同期MSM哨点监测数据,MSM的HIV抗体阳性检出率为3.1%~5.2%[20,23]。2010—2013年,我国MSM哨点人群HIV抗体阳性率逐年上升,分别为5.7%、6.4%、6.8%、7.5%[24],表明MSM已成为我国各类HIV高危人群中感染率最高的人群。不同地区间MSM寻求同性性伴的倾向性以及不同场所的MSM高危性行为特征也存在差异[25,26]。目前针对MSM的流行病学研究多集中于大中城市,小城镇和农村地区的MSM调查较少。值得关注的是,经男男同性性传播是青年学生艾滋病流行的主要特征[27]。截至2015年,全国现存活15~19、20~24岁年龄组的HIV/AIDS中,男男性行为传播所占的构成比分别为63.2%、65.8%[26]。2015年天津市青年学生艾滋病横断面调查发现,HIV抗体阳性检出率为3.2%(23/730)[24]。如何通过对不同特征的MSM开展有针对性的预防控制措施,是降低MSM HIV抗体阳性率、减少艾滋病传播的关键之处。

二、预防艾滋病经性传播的策略  艾滋病是行为性疾病,也是一个综合性的公共卫生问题,其经性传播途径受到社会发展程度和高危人群行为特点的综合影响。个人和社会行为均能影响艾滋病的流行水平和特点。在艾滋病流行的早期,性禁欲、减少性伴和男性的包皮环切术等都成为阻止艾滋病经性传播的策略。随着艾滋病流行特征的变化,近年来艾滋病的防控策略主要有以下几个方面:

1.开展健康教育:  艾滋病健康教育的根本目的是通过在人群中采用多种方式进行相关知识的宣传教育,使人们了解艾滋病的传播途径、预防措施等信息,减少乃至消除艾滋病高危行为[25]。20世纪80年代,在艾滋病传入早期,我国采取的宣传策略主要将艾滋病的经性传播途径,即卖淫嫖娼和婚外性行为作为不道德行为,强调道德宣传和恐吓性教育,试图减少民众上述性行为的发生从而减少艾滋病的传播。由于疫情的发展,20世纪90年代初期我国采取在暗娼、MSM等高危人群中着重强调艾滋病的预防方式和感染HIV前后相关的救助政策的宣传策略,但该策略不可避免带来了对高危人群的污名化和歧视性的现象。上述两个阶段艾滋病健康教育的主体主要为各级疾病预防控制部门。进入21世纪后,政府和各级卫生行政部门认识到要解决公共卫生事件,必须全社会参与和多部门合作。在艾滋病健康教育方面,通过与宣传、文化、教育等部门的合作进行不同人群和方式多样的针对性宣传,同时也将宣传教育的对象从高危人群向全人群的方向转变。这个阶段的艾滋病健康教育相关报告和研究比较丰富。如职工红丝带、"面对面"、青春红丝带等宣传教育活动[28,29],利用学校社团、佛教组织网络等组织团体开展艾滋病预防教育工作等[30,31]。然而,目前部分地区针对艾滋病经性传播途径的健康教育的效果评价仅停留在知识和态度转变层面[32],缺乏针对性、有效性和警示性,存在知信行分离的现象,即高危人群不安全性行为和多性伴的现象没能得到实质上的扭转。另外,我国目前并没有国家级的艾滋病健康教育评价内容与指标,在今后艾滋病经性传播综合防治工作中应重点关注此方面。

2.推广使用安全套:  推广使用安全套是公认的当前最有效的预防艾滋病经性传播的策略,在很大程度上避免了艾滋病从高危人群向一般人群的传播[33,34]。20世纪80年代及90年代初期,公安部门把在娱乐场所携带安全套作为卖淫嫖娼案件的证据之一,因此暗娼和嫖客人群在商业性行为过程中安全套使用率低[35]。而随着疫情发展和相关政策的完善,推广使用安全套在2000年前后成为我国防控艾滋病经性传播的主要策略。2001年以来,我国多个省份开展了100%安全套使用推广项目试点,探索推广使用安全套预防性病艾滋病模式[36,37,38]。2006年,国务院出台多项政策和行动计划,要求"在高危人群中推广使用安全套,在公共场所设置安全套发售装置,建立安全套供应网络,到2010年实现高危人群安全套使用率达到90%以上的目标"[33]。然而,目前我国高危人群安全套使用情况并不理想,庞勇等[39]对河南省艾滋病高危人群安全套使用情况的调查发现,38.5%的高危人群在发生性行为时不能坚持使用安全套。2016年在广东省多个地级市进行的针对嫖客人群横断面调查中,50.9%的调查对象在最近一次商业性行为中未使用安全套[34]。另一方面,在MSM中安全套的使用率也不容乐观。山东省2010年在全省17个地市的调查中发现,近半年中与同性发生商业性行为时,仅有31.5%的调查对象每次都坚持使用安全套[40]。我国高危人群安全套使用率不高主要有以下原因:在暗娼和嫖客人群中,嫖客人群由于风险意识不足或存在知信行分离的现象,而暗娼在商业性行为中处于被动地位;在配偶或固定性伴性关系中,因避孕需求常以其他方式得以满足,且人们预防艾滋病的风险意识不高;各类高危人群均有出于维护性伴间的亲密关系,增加性行为舒适性而不使用安全套的考虑。

3.扩大检测:  随着艾滋病疫情的变化,现阶段针对经性传播的艾滋病防治措施也相应发生变化,从之前的宣传教育与行为干预为主,逐步调整为在宣传教育与行为干预的基础上,扩大检测,促进感染者发现,以期及时进行治疗,降低感染者传染性,减少二代病例出现的策略[41]。扩大检测作为艾滋病经性传播的防控手段,其作用不单单限制在检测本身,应当扩展到通过多种手段及时发现感染者、检测前后的咨询与进一步动员感染者的高危性伴进行HIV抗体检测等方面。目前针对经性传播的艾滋病高危人群扩大检测包括了社区中通过同伴推动的动员检测服务、HIV感染者性伴/配偶的检测咨询以及在医疗机构中推行的医务人员主动提供检测咨询(provider-initiated HIV testing and counseling,PITC)等方面。同伴推动的动员检测服务在较为隐匿的人群,比如MSM和跨性别人群中所带来的公共卫生收益十分显著。2010—2012年在我国8省市开展的一项社区组织动员的自愿接受HIV检测中,接受HIV筛查的MSM为95 637名,确诊阳性者共计4 851例,确证阳性率为5.1%[42]。而云南省2014—2015年在HIV阳性MSM中实施的一项性伴动员检测研究发现,137例HIV/AIDS成功动员了105名性伴进行HIV检测,共检出16例阳性性伴侣,且均为同性性伴,性伴阳性检出率高达15.2%[43]。在异性性行为人群中的一项研究也显示,HIV感染者配偶在3个月内接受告知服务和HIV检测,有利于减少单阳家庭配偶间通过性传播的风险[44]。PITC将HIV检测发现的关口前移,有利于感染者早期发现,降低晚发现的比例[45]。云南省德宏傣族景颇族自治州利用PITC策略发现,179例HIV感染者中165例确诊阳性后接受CD4+T淋巴细胞计数检测,其中97例(58.8%)为早发现感染者,与既往感染者相比,76例新发新感染者年龄及AIDS患者的比例均较低[46]。更值得关注的是,近年来自检和快检形式的HIV检测由于具有私密性强且结果反馈迅速等优势,已被部分HIV高危人群,尤其是MSM所接受。广州市对当地HIV自检试点的结果分析发现,430例反馈结果的MSM中,HIV检测阳性为12例,阳性检出率为3.3%[47]。自检与快检作为传统检测咨询服务的补充,有利于病例的及时发现,在保证后续的确证与治疗得到科学衔接的情况下,可以有效降低HIV阳性感染者对性伴的传播,减少二代病例的出现。

4.艾滋病抗病毒药物治疗:  Cohen等[48]对HTPN052临床试验结果显示,1 763例艾滋病单阳家庭感染者的CD4+T淋巴细胞达到350~500个/μl时,启动早期抗病毒治疗可以减少96%的家庭内传播。此后,抗病毒治疗作为预防的一个措施被提出。2016年发布的第四版《国家免费艾滋抗病毒药物治疗手册》中,将我国HIV感染者启动抗病毒治疗的标准更新为:所有感染者均可接受治疗。及早进行抗病毒治疗不仅有助于延长HIV感染者的生存时间,提高生活质量,减少或避免机会性感染和部分肿瘤的发生,更重要的在于通过降低艾滋病病毒载量,减少病毒传播力,保护HIV感染者的性伴侣免受感染,对于减少艾滋病经性传播具有重要意义[49]

5.暴露前预防用药(pre-exposure prophylaxis,PrEP):  指采取单一药物或联合的抗反转录病毒药物(antiretroviral drugs,ARVs),以保护高危人群免于感染HIV[50]。WHO在2015年已经将PrEP列为预防HIV感染的有效措施。截至2017年,全世界范围内,已有包括美国、法国、南非和中国台湾等十多个国家或地区批准在高危人群中实施PrEP[51,52]。2010年美国在MSM和跨性别女性中进行的一项关于PrEP有效性的人群试验中发现,每日口服一次恩曲他滨(emtricitabine,FTC)和富马酸替诺福韦二吡呋酯片(tenofovir disoproxil fumarate tables,TDF)的FTC-TDF组与进行常规干预措施的对照组相比,可以减少44.0%的HIV感染[53]。另一项在肯尼亚和乌干达异性性行为人群中实施的随机对照试验显示,PrEP可以有效降低经性传播的感染率,在随访结束前,TDF组与安慰剂组相比,HIV抗体阴性性伴抗体阳转率减少了67.0%,FTC-TDF组与安慰剂组相比,HIV阴性性伴HIV抗体阳转率减少了75.0%[54]。目前关于国内高危人群使用PrEP进行艾滋病干预有效性的研究较少,是否可以在我国引入PrEP尚需科学的论证。PrEP作为一种医疗性的干预措施,其人群依从性、用药的安全性和卫生经济学成本效益等方面都需要综合分析[50,55,56]。此外,我们也应该认识到PrEP的预防效果并不是百分之百,依然需要结合安全套使用和定期检测等措施共同实施[57]。同时使用PrEP虽然能很大程度上降低感染HIV的风险,但可能造成高危人群不安全性行为增加,有可能提高其他性传播疾病的感染风险。

6.暴露后预防用药(post-exposure pro-phylaxis,PEP):  指人经破损皮肤、黏膜及非完整的皮肤接触了具有潜在的HIV感染性的血液、组织、病毒提取物或其他体液后,再使用ARVs以期阻断感染所采取的预防措施[57]。除了作为职业暴露后的阻断措施之外,近年来国内外有研究探讨了PEP用于经性暴露HIV后的有效性和可行性[58,59]。美国的一项研究显示,401名研究对象经性暴露HIV后72 h内接受PEP,随访6个月后,HIV抗体检测均为阴性[60]。与职业暴露后的PEP相比,性暴露后的PEP预防感染的有效率依然较低。2005年美国一项研究结果显示,702名非职业暴露者(94.6%为性暴露)在接受PEP后随访12周发现,有7例(1.0%)发生肛交性行为的研究对象出现了HIV抗体阳转[61]。性暴露HIV后PEP的有效率较低现象,可能与PEP开始时间、持续时间、研究对象依从性、服药期间重复暴露和PEP药物的选择等原因有关。因此,当PEP作为性暴露HIV后的预防手段时,应同时采取对高危人群进行艾滋病相关咨询与行为干预等综合措施,包括提高服药依从性、促使其坚持安全性行为、避免重复暴露等。我国目前已有较多地区为发生高危行为后的人群提供PEP服务[62,63,64]

7.社会组织参与:  艾滋病防治工作既需要政府的主导,同时也需要动员全社会,充分利用社会力量和资源[65]。与政府组织相比,社会组织运营成本低、工作方式灵活,更易被普通民众接受,有利于深入接触社会边缘群体,如暗娼、同性恋者、吸毒者等[66,67,68]。社区组织(community-based Organization,CBO)和非政府组织(non-governmental organization,NGO)等社会组织(civil society organizations,CSO)是政府与社会互动的桥梁,其开展的艾滋病防治项目主要集中在宣传教育、行为干预和关怀救助三个方面[66]。2014年前,社会组织参与艾滋病防治资金主要依靠全球基金项目、中盖项目等国际项目。我国于2015年7月建立了社会组织参与艾滋病防治基金,旨在国际合作项目陆续撤出后,政府仍能有效支持社会组织,促进社会力量更广泛、有效地参与到艾滋病防治的工作中[65,69]。目前,社会组织在针对暗娼、吸毒者、MSM等高危人群的艾滋病干预工作及艾滋病防治工作中是不可或缺的力量。然而,社会组织之间、社会组织与政府及相关部门之间仍然缺少沟通和交流,开展活动仍存在场地、资金、人力等方面的限制,这一定程度上影响了艾滋病干预工作的进展和社会参与的积极性。

8.性病防治:  性病是艾滋病经性传播的协同因素之一,由于性病和艾滋病有共同的危险因素——无保护性行为,而且没有得到及时治疗的性病感染者在无保护性行为时更容易感染和传播艾滋病,所以加强性病防治是遏制艾滋病经性传播的重要干预策略[70,71]。从1986年我国成立全国性病防治中心,到建立健全的性病监测网络、规范性病诊疗和咨询服务,到近几年支持和培养社会组织和志愿者走进场所为高危人群提供免费的性病艾滋病检测和咨询服务,我国已经把性病防治纳入了艾滋病综合干预的策略之中[72,73,74,75]。由于高危人群和性病患者接受性病艾滋病治疗的积极性、需求性、依从性以及接受相关艾滋病性病知识的意愿高于一般人群,采取以规范化性病门诊或社区卫生服务中心为依托,以性病艾滋病宣传教育、预防治疗、行为干预为主的综合干预措施,能够在短期内提高这些人群的艾滋病性病知识,减少高危性行为[74,75,76,77]

三、展望  过去30多年中,社会的发展、人们观念和行为生活方式的改变导致我国艾滋病经性传播的疫情特征与防控策略发生巨大的变化。我们应该认识到只有采取综合性的策略,根据疫情演变采取创新性和针对性的措施,各种方法多管齐下、互为补充,才可以有效控制艾滋病通过性途径在人群中传播。

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