中华预防医学杂志    2017年05期 健康生活方式指数与男性胃癌关系的前瞻性队列研究    PDF     文章点击量:665    
中华预防医学杂志2017年05期
中华医学会主办。
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张庆丽 郑苇 李泓澜 高静 方婕 高立峰 刘大可 舒晓鸥 项永兵
ZhangQingli,ZhengWei,LiHonglan,GaoJing,FangJie,GaoLifeng,LiuDake,ShuXiao'ou,XiangYongbing
健康生活方式指数与男性胃癌关系的前瞻性队列研究
The joint effects of major lifestyle factors on stomach cancer risk among Chinese men: a prospective cohort study
中华预防医学杂志, 2017,51(5)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-9624.2017.05.004

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投稿日期: 2017-01-14
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健康生活方式指数与男性胃癌关系的前瞻性队列研究
张庆丽 郑苇 李泓澜 高静 方婕 高立峰 刘大可 舒晓鸥 项永兵     
张庆丽 200032 上海,复旦大学公共卫生学院
郑苇 Division of Epidemiology, Vanderbilt Epidemiology Center, Vanderbilt University Medical Center, Nashville
李泓澜 上海交通大学医学院附属仁济医院上海市肿瘤研究所癌基因及相关基因国家重点实验室和流行病学研究室
高静 上海交通大学医学院附属仁济医院上海市肿瘤研究所癌基因及相关基因国家重点实验室和流行病学研究室
方婕 上海交通大学医学院附属仁济医院上海市肿瘤研究所癌基因及相关基因国家重点实验室和流行病学研究室
高立峰 上海交通大学医学院附属仁济医院上海市肿瘤研究所癌基因及相关基因国家重点实验室和流行病学研究室
刘大可 上海交通大学医学院附属仁济医院上海市肿瘤研究所癌基因及相关基因国家重点实验室和流行病学研究室
舒晓鸥 Division of Epidemiology, Vanderbilt Epidemiology Center, Vanderbilt University Medical Center, Nashville
项永兵 上海交通大学医学院附属仁济医院上海市肿瘤研究所癌基因及相关基因国家重点实验室和流行病学研究室
摘要: 目的  探讨多种生活方式共同作用对胃癌发病的影响。方法  以2002—2013年上海男性健康队列的调查资料进行分析。上海男性健康队列以上海市某区8个街道40~74岁未患恶性肿瘤的常住男性居民为研究对象,2002—2006年期间有61 480名对象完成了基线调查。以胃癌发生或研究对象死亡或最后一次随访(2013年12月31日)作为观察截止点。分别于2004—2008和2008—2011年完成了两次随访。选择调查中的生活方式的数据,构建健康生活指数(HLI)。HLI主要纳入了吸烟、饮酒、饮食、肥胖和体育锻炼5种常见的生活方式因素。采用Cox比例风险模型评估不同生活方式、HLI指数与胃癌的关系。结果  经过9.28年的随访,59 503名纳入此次分析的对象中发生胃癌病例477例。有0、1、2、3、4、5种健康生活方式的人群所占比例分别为3.44%(2 045名)、18.14%(10 793名)、33.68%(20 041名)、29.43%(17 511名)、12.82%(7 627名)和2.50%(1 486名)。在这五种生活方式中,吸烟和饮酒因素与胃癌的关系有统计学意义,不吸烟或戒烟时间不小于10年者患胃癌RR(95%CI)值为0.71(95%CI:0.57~0.87),每周饮酒量不超过14份者患胃癌RR(95%CI)值为0.70(0.55~0.90)。平均每增加1种健康生活方式因素,患胃癌RR(95%CI)值为0.86(0.79~0.95)。相对于仅有0或1种健康生活方式的人群,有4~5种健康生活方式的人群患胃癌RR(95%CI)值为0.62(0.49~0.83)。按照生活方式因素多分类进行分组,构建的HLI分值在0~11分之间,平均每增加1分,患胃癌RR(95%CI)值为0.93(0.89~0.97);与得分0~3之间的人群相比,得分8~11的对象患胃癌RR(95%CI)值为0.64(0.47~0.87)。结论  上海男性健康队列中满足全部5种健康生活方式的人群比例较低;相对于没有或者仅有一种健康生活方式的人群,生活方式完全健康的人群胃癌风险约能降低1/3;HLI与胃癌发生风险呈负相关。
关键词 :队列研究;胃肿瘤;饮食习惯;生活方式
The joint effects of major lifestyle factors on stomach cancer risk among Chinese men: a prospective cohort study
ZhangQingli,ZhengWei,LiHonglan,GaoJing,FangJie,GaoLifeng,LiuDake,ShuXiao'ou,XiangYongbing     
School of Public Health, Fudan University, Shanghai 200032, China
Corresponding author: Xiang Yongbing, Email: ybxiang@shsci.org
Abstract:Objective  To investigate the combined impact of lifestyle factors on stomach cancer risk.Methods  We analyzed the data from the Shanghai Men's Health Study (SMHS) (2002-2013). The SMHS was conducted in eight neighborhood communities of urban Shanghai. From 2002 through June 2006, 61 480 residents aged 40 to 74 years old with no history of cancer were recruited. Failure time was the date of stomach cancer incidence, death or date of the last follow-up (December 31, 2013). The first two in-person follow-up surveys were conducted in 2004-2008, and 2008-2011, respectively. Using data on lifestyle, the healthy lifestyle index (HLI) was developed. The following lifestyle factors were included: smoking, alcohol consumption, diet habit, overweighted and physical activity. Cox proportional hazard models were used to evaluate the association of stomach cancer risk with lifestyle factors and HLI.Results  Over 9.28 years' follow-up, 477 incident cases of stomach cancer were identified from 59 503 study participants. Participants with zero, one, two, three, four, and five favorable lifestyle behaviors accounted for 3.44% (n=2 045), 18.14% (n=10 793), 33.68% (n=20 041), 29.43% (n=17 511), 12.82% (n=7 627), and 2.50% (n=1 486), respectively. Among all the five lifestyle factors, smoking and alcohol use were significantly related to stomach cancer risk. The relative risk of stomach cancer was 0.71 (95%CI: 0.57-0.87) for those who never smoked or quitted smoking for no less than 10 years and 0.70 (95%CI: 0.55-0.90) for those who consumed alcohol no more than 14 drinks per week. For each increment of healthy lifestyle index, the relative risk of stomach cancer was 0.86 (95%CI: 0.79-0.95). Compared to men with none or one healthy lifestyle factor, the relative risk for those with four or five was 0.62 (95%CI: 0.46-0.83). When we rebuilt HLI using more categories of each lifestyle factors, the HLI ranged from 0 to 11. For each point increase, the relative risk of stomach cancer was 0.93 (95%CI: 0.89-0.97). Compared those with 0 to 3 points, the relative risk of those with 8 to 11 points was 0.64 (95%CI: 0.47-0.87).Conclusion  In the SMHS, only a small proportion of men adhered to all the five healthy lifestyle factors. Compared to those with none or one healthy lifestyle behaviors, those with five may prevent about 1/3 stomach cancer incidence and the HLI was inversely associated with stomach cancer risk.
Key words :Cohort studies;Stomach neoplasms;Food habits;Life style
全文

据国际癌症研究中心估计,2012年全球的新发胃癌病例达95.2万例,其中40%以上发生在中国[1]。2015年估计的中国胃癌发病67.9万例,死亡49.8万例[2]
        吸烟、饮酒、饮食、肥胖以及体育锻炼与胃癌的发病密切相关。这些因素在人群中往往共同存在并且可能存在联合作用,因此,探讨这些因素的共同作用更有意义。目前,关注生活方式共同作用对胃癌影响的研究很少,仅检索到一项研究是关于2015年欧洲人群的报道[3]。中国人群的生活方式和胃癌的发病特点与西方人群存在异质性[4,5,6],因此有必要在我国人群中开展相关研究。本研究利用上海男性健康队列(Shanghai Men's Health Study,SMHS),探讨和评价常见生活方式因素的共同作用对胃癌发病风险的影响。

对象与方法  

1.对象:  于2002—2006年将上海市某区8个街道所有40~74岁、未患恶性肿瘤的男性常住户籍居民作为研究对象进行前瞻性队列研究。基线调查的过程中,在符合条件的83 033名对象中,有21 553名未参加基线调查,主要原因是拒绝(17 523名),调查时不在居住地(2 553名),因严重疾病、听力障碍和语言表达障碍无法完成调查(1 360名)以及其他原因(117名),最终有61 480名符合条件的男性居民完成了基线调查。调查时,采集其人口学资料(年龄、教育程度、经济收入、职业)、人体测量资料(身高、体重)、个人生活习惯(吸烟、饮酒、饮茶、饮食、体育锻炼)、疾病史以及家族史等信息,并根据标准方法测量了身高、体重等指标。食物频率调查表和体力活动量表均经过了有效性验证[7,8]。排除了256名能量摄入异常(<3 347或≥16 736 kJ/d)以及378名主要变量缺失的对象,还删除了1 100名缺乏协变量、6名随访结局缺失以及237名肿瘤信息不明确的对象,最终59 503名对象的数据纳入此次分析。本研究通过了上海市肿瘤研究所和范德堡大学伦理委员会批准,所有研究对象均已签署知情同意书。

2.随访:  分别在2004—2008年和2008—2011年完成两轮主动随访,通过上门家访的方式收集研究对象的生存、失访、肿瘤发病等各种结局信息,随访应答率分别为97.6%(回访人数60 037名)和93.7%(回访人数56 589名)。除主动随访之外,SMHS项目组每年定期与上海市疾病预防控制中心肿瘤登记和生命统计部门的数据库进行记录联动,以弥补遗漏的病例。肿瘤分类的检索编码参照国际疾病分类(International Classification of Diseases,ICD)第九版编码(ICD-9),胃癌编码为151。每个对象的随访时间从基线开始到死亡或胃癌发生或最后一次随访结束(2013年12月31日)。

3.生活方式相关因素定义:  选取基线时的吸烟、饮酒、饮食、BMI、体育锻炼5种因素作为主要研究变量。(1)吸烟:每天至少1支烟,并持续6个月以上定义为吸烟,同时询问了吸烟者的吸烟和戒烟年龄。以吸烟年限≥20年且每天吸烟量≥20支的当前吸烟者为重度吸烟,以吸烟年限<20年或者每天吸烟量<20支的当前吸烟者为轻度吸烟。(2)饮酒:饮酒的定义为每周至少3次,根据每种酒的乙醇含量和饮用量计算总的乙醇摄入量(100 g米酒计为10 g乙醇,100 g啤酒计为4 g乙醇,100 g白酒计为40 g乙醇,100 g葡萄酒计为12 g乙醇)。以每14.18 g乙醇为"1份饮品(drink)",数据统计时,将饮酒量转化成以"份"为单位[9,10]。(3)体育锻炼:将不同的运动类型分别赋予相应代谢的当量值(metabolism equivalent,Met),根据运动类型和时长计算总的Met,以1 Met·h/d相当于15 min的中等强度体育锻炼将Met值转化为时间单位(min)[11]。(4)饮食:利用中国膳食宝塔(the Chinese Food Pagoda, CHFP)分数综合评估饮食状况。CHFP分数是根据中国膳食宝塔(2007)对各类食物的推荐量[12],使用构建美国膳食指数的方法构建的综合指数[13]。包含以下10类食物:谷类、蔬菜类、水果类、奶类及奶制品、豆类及坚果、畜禽肉类、鱼虾类、蛋类、油和盐。CHFP分数的构建方法见参考文献[14]。

4.健康生活方式指数(healthy lifestyle index, HLI)定义及分组:  每种生活方式因素,均分为健康和不健康两组。对于饮食,CHFP分数高于研究人群中位数(34.06分)的对象被归为健康组。其他因素则根据公共健康的推荐标准进行定义[15,16]。生活方式健康赋值1,不健康赋值0。详细分组标准见表1。HLI为5种生活方式得分总和。另外,将各个生活方式因素进行多分类分组并赋值。其中吸烟分为当前重度吸烟、当前轻度吸烟、曾经吸烟和从不吸烟4组;饮酒分为重度饮酒、不饮酒和轻度饮酒3组;按照BMI分为肥胖、超重和正常3组;体育锻炼分为0 min/周、>0且≤150 min/周和≥150 min/周3组;饮食因素采用CHFP分数进行评价,目前没有文献提供固定的分组截点,本研究按人群三分位分为3组。最健康组赋值最高,以此类推(表2)。5种生活方式因素分值相加得到重新构建的多分类的HLI得分。

表1上海男性健康队列生活方式二分类评分标准
表2上海男性健康队列生活方式多分类评分标准

5.质量控制:  (1)现场调查:调查员均来自于上海市退休的医生或护士,并经过统一严格的培训,确保调查的质量和访问的一致性。调查时采用现场录音,调查表首先由经过培训的编码员进行编码,然后进行计算机双录入。每个变量均进行范围和逻辑校对以及初步分析。调查结束后由质量控制人员抽取10%进行录音监听,以便及时发现、纠正错误和补充遗漏。所有调查表均有调查员、编码员等工作人员签字和相关信息。另外,每年与上海市疾病预防控制中心肿瘤登记和生命统计部门的数据库进行记录联动,以弥补遗漏的病例。(2)调查表有效性验证:食物频数问卷和体力活动问卷都进行了信度效度检验。(3)数据分析:对分析结果进行了双人核查。

6.统计学分析:  采用Access 2003进行双人独立数据录入、逻辑检错和数据管理。资料整理和数据分析采用SAS 9.3统计软件。随访人年的计算是从基线问卷调查日期开始,到出现随访终点事件或者随访结束的时间长度。年龄符合正态分布,以±s进行描述,采用方差分析比较不同HLI得分人群的基线年龄。采用χ2检验对不同HLI得分人群的相关计数资料进行比较。采用Cox比例风险模型评估不同生活方式因素及HLI与胃癌发生的关系。多因素分析除了调整不同年龄外,还调整了其他潜在的混杂因素,包括职业、教育、人均月收入、饮茶习惯及消化系统疾病史。然后,将HLI作为连续变量纳入Cox比例模型用以评估线性趋势,对HLI得分与胃癌的发病关系进行了趋势性检验。在探索不同生活方式因素与胃癌的发病关系时,同样采用Cox比例模型,除了以上因素外,各个生活方式因素之间还进行了相互调整。检验水准为α=0.05。

结果  

1.基本情况:  经过9.28年的随访,59 503名研究对象中出现胃癌新发病例477例。59 503名研究对象中,有0、1、2、3、4、5种健康生活方式的人群所占比例分别为3.44%(2 045名)、18.14%(10 793名)、33.68%(20 041名)、29.43%(17 511名)、12.82%(7 627名)和2.50%(1 486名)。详见表3

表32002—2013年上海男性健康队列人群基线特征

2.二分类生活方式因素与胃癌的关系:  吸烟和过度饮酒与胃癌发生呈正相关,但饮食、BMI以及体育锻炼与胃癌的关联没有统计学意义。详见表4。随着健康生活方式因素个数的增加,胃癌发生的风险呈明显下降趋势。与仅有0或1种健康生活方式的人群相比,有2、3、4或5种健康生活方式的人群胃癌发生的RR (95%CI)值分别为0.70 (0.54~0.89)、0.65 (0.50~0.84)和0.62 (0.46~0.83)。每增加1种健康生活方式因素,胃癌的发生风险降低14%。详见表5

表42002—2013年上海男性健康队列人群二分类生活方式与胃癌的关系
表52002—2013年上海男性健康队列人群二分类HLI得分与胃癌的关系

3.多分类生活方式因素与胃癌的关系:  相对于重度吸烟的人,不吸烟人群的胃癌发病RR (95%CI)值为0.75(0.56~1.00)。不饮酒的人相对于重度饮酒者胃癌发病RR (95%CI)值为0.66(0.51~0.86),轻度饮酒的人相对于重度饮酒者胃癌发病RR (95%CI)值为0.80(0.60~1.07)。其他生活方式(肥胖、饮食、体育锻炼)多分类分组后与胃癌的关系均无统计学意义。详见表6。生活方式因素多分类分组赋值后按照与二分类分组相同的方法求和重新计算HLI,研究对象HLI范围为0~11分。相对于HLI为0~3分者,得分为4或5、6或7、8~11的人群胃癌发病RR(95%CI)值分别为0.80(0.61~1.05),0.64(0.48~0.85)和0.64(0.47~0.87)。详见表7

表62002—2013年上海男性健康队列人群多分类生活方式与胃癌的关系
表72002—2013年上海男性健康队列人群多分类HLI得分与胃癌发病的关系

讨论  本研究结果显示,完全满足5种生活方式健康标准的人群比例不足3%。HLI与胃癌发生风险呈负相关,每增加1种健康生活方式,胃癌发生风险降低14%,结果有统计学意义。
        纳入HLI的单个生活方式因素和胃癌的关系与以往其他研究的结果基本一致[17,18,19,20]。吸烟和饮酒对胃癌的影响最大,但这些因素对胃癌的共同作用大于任何一种因素的单独作用。关于这些生活方式因素的联合作用对胃癌的影响目前只有一项相关报道[3]。该研究利用欧洲肿瘤与营养前瞻性队列研究(European Prospective Investigation of Cancer and Nutrition Cohort,EPIC),包括461 550名研究对象,纳入了吸烟、饮酒、饮食3种生活方式相关因素构建HLI。其研究结果显示,HLI最高与最低组相比,胃癌发病风险为0.49,每增加1种健康生活方式因素,胃癌发生风险降低25%,结果有统计学意义。进一步按照性别分组,男性中,同时遵从3种健康生活方式的人群胃癌发生风险降低58%。每增加1种健康生活方式,男性胃癌发生风险降低29%,结果有统计学意义。由于本研究与该欧洲大型队列研究纳入生活方式的种类和衡量标准存在差异,因此只能大致比较,二者研究结果基本一致。另外,近几年的队列研究发现,健康生活方式因素共同作用能降低全部肿瘤和某些部位肿瘤的风险[21,22,23,24,25,26]。例如,美国国立卫生研究院-美国退休人员协会(National Institutes of Health-American Association of Retired Persons, NIH-AARP)饮食与健康研究发现,较高的HLI能降低58%的胰腺癌风险[26]。EPIC队列研究发现,相对于遵从0或1种健康生活方式的人群,遵从5种健康生活方式的人群结直肠癌发生的风险降低37%,结果有统计学意义[21]
        本研究有很多优势。首先,前瞻性的队列研究设计减少了信息偏倚;其次,非常高的参与率和随访应答率减少了选择偏倚的可能性;另外,所有的人体测量学指标均由经过培训的调查员测量得到。饮食调查表和体力活动调查表均经过信度和效度检验。饮食因素比较复杂,我们通过构建CHFP指数对其进行综合评估。最后,全面系统的信息收集,使得我们能够调整潜在的混杂因素。
        本研究也存在一些缺陷。第一,由于大部分变量如吸烟、饮酒、饮食和体育锻炼都是通过自报的方式获得的,因此很难完全排除偏倚。第二,采用二分类的分组标准,可能会降低统计效能,低估HLI与胃癌的关联。但用多分类的方法对生活方式变量进行分组,得到的结果与二分类结果相似。另外,各个生活方式因素对胃癌的影响强度并不完全相同,因此使用相同的权重不能充分说明HLI与胃癌的关系。然而,本研究目的是构建一个尽可能简单的指数以便专家、医生甚至是普通大众能够理解和应用,更加关注公共卫生学意义。
        本研究结果表明,吸烟、饮酒、饮食、肥胖、体育锻炼这些生活方式因素构成的HLI与胃癌风险呈负相关。健康的生活方式能有效降低胃癌的发病风险。因此,加强宣传,培养健康生活方式,应列为胃癌预防的重要公共卫生措施。

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