中华预防医学杂志    2019年01期 中国肝癌一级预防专家共识(2018)    PDF     文章点击量:413    
中华预防医学杂志2019年01期
中华医学会主办。
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文章信息

中华预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会感染相关肿瘤防控学组 中华预防医学会慢病预防与控制分会 中华预防医学会健康传播分会
中国肝癌一级预防专家共识(2018)
Strategies of primary prevention of liver cancer in China: expert consensus (2018)
中华预防医学杂志, 2019,53(1)
http://dx.doi.org/10.3760/cma.j.issn.0253-3766.2018.07.013

文章历史

投稿日期: 2018-05-25
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中国肝癌一级预防专家共识(2018)
中华预防医学会肿瘤预防与控制专业委员会感染相关肿瘤防控学组 中华预防医学会慢病预防与控制分会 中华预防医学会健康传播分会     
摘要: 肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,其病因主要包括乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染和黄曲霉毒素,蓝藻毒素和多种可干预的个体行为方式在肝癌发生发展中也具有重要作用,实施肝癌病因的一级预防措施是在中国降低其疾病负担的重要途径。根据中国肝癌的流行病学特征,结合在中国人群中开展并获得的肝癌一级预防措施的证据,专家共识探讨了乙肝疫苗接种,包括针对不同HBV感染状态母亲的新生儿及儿童的乙肝疫苗接种程序;慢性乙型、丙型肝炎患者的抗病毒治疗;预防和避免黄曲霉毒素及蓝藻毒素暴露;改变高危致癌风险相关的生活方式等,以期推进中国肝癌的有效预防。
关键词 :肝肿瘤;一级预防;专家共识
Strategies of primary prevention of liver cancer in China: expert consensus (2018)
    

Corresponding author: Qu Chunfeng, State Key Laboratory of Molecular Oncology/Department of Immunology, National Cancer Center/National Clinical Research Center for Cancer/Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China, Email: quchf@cicams.ac.cn, Tel: 0086-10-87788420
Abstract:Liver cancer is one of the most common cancers in China. The major risk factors are chronic infections of hepatitis B virus (HBV), hepatitis C virus (HCV), high exposure to aflatoxins. In addition, exposure to cyanotoxins and some preventable health behaviors are also recognized to contribute to liver cancer development. To relieve the disease burden, primary prevention of etiological interventions is an important strategy. Based on the liver cancer epidemiology in China and the effective evidences and results from the etiological interventions conduced in Chinese population domestically, the following strategies are recommended in the "Strategies of primary prevention of liver cancer: Expert Consensus (2018)" to promote the effective prevention of liver cancer in general population. Immunization with HBV vaccines, including the immune programs to neonates, infants and children born to mothers with different status of HBV infection. Antiviral therapies to the patients with chronic hepatitis B or hepatitis C. Avoiding or reducing the exposure to aflatoxins as well as the cyanotoxins. Changing harmful life style, including quitting smoking and limiting alcohol consumption etc.
Key words :Liver neoplasms;Primary prevention;Expert consensus
全文

恶性肿瘤的一级预防又称病因学预防,是针对已知的病因或危险因素采取有效和适宜的干预措施,达到阻断或降低恶性肿瘤发生的目的[1]。肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,包括两种主要病理组织学类型,分别为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)和肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,iCCA),HCC占我国肝癌总数的83.9%~92.3%[2,3]。目前,我国人群水平上的早期肝癌筛查效果仍不理想,肝癌外科治疗术后5年患者复发率高,因此,肝癌的预防至关重要。我国肝癌的病因学相对比较明确,主要病因包括乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、黄曲霉毒素(aflatoxins,AFs)、蓝藻毒素、吸烟、饮酒、肥胖、糖尿病和代谢综合征等。
实施肝癌病因的一级预防措施是降低我国肝癌疾病负担的重要途径,包括乙型肝炎(乙肝)疫苗接种、清除相关病原体感染、避免致癌物质暴露以及改变高危致癌风险相关的生活方式等。依据在我国人群中开展并获得的肝癌一级预防证据,按照循证医学证据推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)系统(表1[4],根据我国国情提出如下中国肝癌一级预防共识,以期推进我国肝癌的有效预防。

表1根据GRADE分级修订的肝癌一级预防证据等级和推荐等级


一、中国肝癌的流行病学 尽管我国肝癌的人口标准化发病率近年来呈现逐步稳定下降趋势,但发病粗率仍维持在一个相对高水平,肝癌的5年相对生存率仅为12.1%,肝癌好发于男性,男女比例约为3.5∶1[5,6]。国际癌症研究署最新发布的全球恶性肿瘤疾病负担(GLOBOCAN 2012)中,2012年世界约有78.2万例新发肝癌,74.6万例肝癌死亡,其中,中国新发肝癌占50.5%,肝癌死亡占51.3%[7]。国家癌症中心发布的2014年我国肿瘤数据显示,肝癌新发病例36.5万例,肝癌新死亡病例31.9万例。其中男性新发病例26.9万例,发病率为38.37/10万,占男性所有新发恶性肿瘤的12.72%,位居第3位;男性新死亡病例23.4万例,死亡率为33.32/10万,占所有恶性肿瘤新死亡病例的16.12%,位居第2位。女性肝癌新发病例9.6万例,发病率为14.38/10万,占女性所有恶性肿瘤的5.68%,位居第7位;女性肝癌新死亡病例8.5万例,死亡率为12.78/10万,占所有恶性肿瘤新死亡病例的10.07%,位居第3位[8]。我国肝癌平均发病年龄近年来呈上升趋势,根据全国22个肿瘤登记点连续性的监测数据分析,我国男性肝癌的平均发病年龄由2000年的58.80岁增加至2014年的62.35岁,女性由2000年的64.02岁增加至2014年的68.99岁[9]。因此,在常规关注50~59岁年龄组的同时,60~69岁年龄组正成为我国肝癌高发人群,需引起重视。

二、慢性HBV感染与肝癌 慢性HBV感染是我国肝癌的最主要病因,约85%的HCC患者携带HBV感染标志[3,10]。HBV感染与HCC发生的相关性在20世纪70年代末确立[11]。在慢性HBV感染人群中,HBV基因型、血清HBV DNA高载量、HBeAg状态和病毒变异的存在等,以及感染者伴有肝硬化与HCC发生发展密切相关[12,13,14,15]。在排除年龄和性别等影响因素后,与HBsAg和HBeAg均阴性者比较,HBsAg阳性者发生肝癌的相对危险度为9.6,HBsAg和HBeAg双阳性者发生肝癌的相对危险度为60.2[13]。持续血清HBV DNA高载量人群发生肝癌的风险较基线低载量人群显著增高[12]。HBV共有A~J 10种基因型,分布具有显著的地理特征。我国HBV基因型分布主要为C型(68.3%)和B型(25.5%),其中C2型占58.0%,C1型占10.7%,B2型占27.3%。混合型占5.7%,D型占1.5%。HBV C型在长江以北所占比例高于长江以南地区,B型分布与C型相反[16]
HBV主要经血或血制品、性接触和母婴传播,母婴传播是慢性HBV感染的主要途径之一,若母亲为HBeAg阳性,新生儿感染后的慢性化率可高达90%[17]。儿童和成人通过破损皮肤、黏膜和性接触可导致水平传播,HBV感染的慢性化与低年龄感染密切相关,但5岁后发生HBV感染,仍约有5%~10%的感染者发展为慢性[18,19,20]。目前,我国实施对献血人员严格的HBsAg和HBV DNA筛查,经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生;加强医源性感染控制后,因医疗器械侵入性诊疗操作和不安全注射引起的HBV感染极大降低。由破损皮肤、黏膜、性接触传播和公共服务行业等某些意外暴露仍可导致儿童和成人的水平传播[21]

三、乙肝疫苗接种的建议 接种乙肝疫苗是预防HBV感染最经济有效的方法,接种对象主要是新生儿,其次为婴幼儿、15岁以下未免疫人群和高危人群。国家卫生部(现国家卫生健康委员会)于1992年将乙肝疫苗纳入付费的儿童计划免疫管理,2002年起实施乙肝疫苗免费,2005年起全部实施免费接种[22,23]。新生儿需接种3剂乙肝疫苗,即出生24 h内尽早接种第1剂疫苗,间隔1个月和6个月分别注射第2、3剂。对于HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生24 h内尽早注射乙肝免疫球蛋白(hepatitis B immunoglobulin,HBIG)和乙肝疫苗。自2016年11月起,国家卫生和计划生育委员会(现国家卫生健康委员会)更新了儿童免疫程序(www.nhfpc.gov.cn/jkj/s3581/201701/a91fa2f3f9264cc186e1dee4b1f24084.shtml),建议对HBsAg阳性母亲所生儿童接种第3剂乙肝疫苗1~2个月后,进行HBsAg和抗HBs检测。若发现HBsAg阴性、抗HBs<10 mIU/ml,按0、1、6程序再接种3剂乙肝疫苗。
1992年在乙肝免疫纳入免疫计划之前,全国1~59岁人群HBsAg携带率为9.7